Bakri球囊填塞术在产后出血中的应用

张燕菲 黄小霞 贾金平 徐凤仪 邱敏玲

产后出血是产科最常见的并发症，也是导致孕产妇死亡的主要原因。治疗产后出血的方法很多，有肌注或静滴足量宫缩剂、止血剂、肌注欣母沛、按摩子宫、B－Lynch缝合法、阴道/宫腔塞纱术、结扎子宫动脉、Bakri球囊填塞术、血管栓塞术等方法［1－2］，经上述保守治疗后产后出血仍无法控制，则行产科急诊子宫切除术。很多妇幼保健院都没有条件介入行血管栓塞术治疗产后出血，所以需要转诊至上级医院治疗，转诊过程需要时间，但转诊过程中使用Bakri球囊填塞术就算失败，也能给转诊提供时间。本文研究近4年在我院分娩的27 357名孕产妇，研究产后出血发生率及产科急诊子宫切除率，探讨Bakri球囊在产后出血中的应用，以降低产科急诊子宫切除率。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

2010～2013年四年间在我院产科分娩的27 357名孕产妇。2013年在我院分娩的为研究组，2010～2012年在我院分娩的为对照组。

1.2 对研究对象产后出血的处理方法

两组中发生产后出血时先肌注或静滴足量的缩宫素、肌注欣母沛、按摩子宫等基础处理。研究组:根据术中情况，因“瘢痕子宫，前置胎盘，胎盘早剥”行剖宫产终止妊娠者几乎常规行阴道塞纱术，若术中发现宫腔有渗血则行宫腔塞纱术，宫腔塞纱后仍有渗血，则行Bakri球囊填塞术，Bakri球囊填塞术后仍有出血，则行子宫切除术或直接转广州上级医院行栓塞治疗。若术中宫腔出血较多，估计球囊填塞术失败则直接行子宫切除术。研究组中阴道分娩后出现产后出血基础处理后直接行阴道塞纱术，阴道塞纱后仍有出血则行球囊填塞术，目前我院阴道分娩后行球囊填塞术后均能止血。对照组:根据术中情况，宫腔渗血则行宫腔塞纱术或B－Lynch缝合法，产后出血基础处理后仍有出血则行阴道塞纱术，阴道塞纱后仍出血则行子宫切除术或转广州上级医院治疗。

1.3 观察指标

观察研究对象中因产后出血转上级医院的人数及在上级医院的治疗情况，根据转诊情况来分析我院有效处理产后出血的能力。观察产后出血的发生率及产科急诊子宫切除率，来分析有效降低产后出血发生率及产科急诊子宫切除率的方法。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 研究组和对照组孕产妇一般情况比较

研究组与对照组在年龄、孕周、孕次、产次、分娩孕周、新生儿出生体重等方面比较均无差异，差异无统计学意义，p＞0.05;研究组中剖宫产率59.50%明显高于对照组中的剖宫产率(47.49%)，差异有统计学意义(χ2=315.53，p=0.000)，见表1。

表1 研究组和对照组孕产妇一般情况比较(±s)

表1 研究组和对照组孕产妇一般情况比较(±s)

组别 例数 年龄(岁)孕次(次)产次(次)孕周(周)胎儿体重(kg)研究组 7 512 26.53 ±6.1 2.5 ±0.8 1.5 ±0.4 39.2 ±1.1 3.1 ±0.985 0.517 0.114 0.519 0.129 0.3对照组 19 845 26.12 ±7.2 2.6 ±0.9 1.4 ±0.5 39.1 ±1.2 3.2 ±0.5 t 0.02 2.59 0.88 2.45 0.028 p

2.2 研究组和对照组转广州上级医院的情况分析

根据三级转诊制度和孕产妇知情同意的情况下，研究组和对照组中经我院转广州上级医院的共362人，因“产后出血”转诊的有16名产妇，在上级医院行急诊子宫切除的为4人，行血管栓塞的为3人。研究组中转诊率明显高于对照组，(χ2=102.9，p=0.00);研究组中产后出血转诊率明显低于对照组，(χ2=13.48，p=0.000);在上级医院行血管栓塞的发生率研究组中明显低于对照组，(χ2=3.21，p=0.041)，见表2。

表2 研究组与对照组中经我院转上级医院孕产妇情况分析

2.3 研究组和对照组中治疗产后出血的方法比较

研究组中阴道/宫腔塞纱术明显高于对照组，(χ2=1 001.36，p=0.000);研究组中Bakri球囊填塞术明显高于对照组，(χ2=39.65，p=0.00);研究组中产后出血发生率、产科急诊子宫切除率明显低于对照组，(χ2=16.56、3.26，p=0.000、0.029)，均 p＜0.05，见表 3。

2.4 研究组中Bakri球囊填塞术使用情况

我院自2013年初开始使用Bakri球囊治疗产后出血，至今已使用15个，有2例失败后在我院行子宫切除，1例转诊至广州上级医院行子宫切除，给转诊提供了时间，成功率达86.67%。使用球囊失败后有3例行子宫切除术主要原因均是胎盘植入，研究显示胎盘植入使用Bakri球囊填塞术效果欠佳。本院使用Bakri球囊填塞术用于治疗产后出血，包括顽固性宫缩乏力3个，前置胎盘6个，胎盘植入3个，胎盘滞留1个，胎盘早剥引起的凝血功能障碍2个。

表3 研究组和对照组中治疗产后出血方法比较 (n，%)

3 讨论

3.1 产后出血的发生率及治疗

产后出血是指阴道分娩后24 h内失血量超过500 ml，或剖宫产时超过1 000 ml，是分娩期严重并发症，是发展中国家孕产妇死亡的主要原因。产后出血的原因主要是子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能异常4个方面，均可用Bakri球囊填塞术治疗产后出血。产后出血治疗如通过按摩子宫、应用宫缩剂等方法不能有效加强宫缩、减少出血，则需要采用宫腔填塞、B－Lynch缝合、子宫动脉栓塞、子宫动脉结扎及子宫切除等手段来止血。在保守治疗无效或产后出血危及产妇生命时，则应果断行子宫切除术。本文研究我院的产后出血率1.81%，明显低于国内外的报道发生率5%左右［3］。阴道/宫腔塞纱术是操作简单、价格便宜的一种治疗和预防产后出血的方法，我院2013年产后出血率明显低于前几年，可能与我院自2013年开始使用阴道/宫腔塞纱术比较普遍。根据三级转诊制度及孕产妇知情同意的情况下，我院前三年因产后出血转诊至上级医院行子宫血管塞纱术的较2013年明显增多，主要是我院治疗产后出血的方法及疗效不断进步，特别是自2013年年初开始我院开始使用Bakri球囊填塞术。近4年在我院分娩的孕产妇一般资料无统计学差异，但我院2013年产科急诊子宫切除率明显低于前3年，可能与我院2013年产后出血率降低及Bakri球囊填塞术的使用密切相关。

3.2 Bakri球囊填塞术在产后出血治疗中的优势

Bakri球囊是专为宫腔填塞而设计的，专门用于产后出血的双球囊结构，其特点是易于放置和取出，足够的长度和容积能够有效地压迫宫腔，达到止血目的;导管前端有开口可监测宫腔内出血。另一个特点是双腔管，能够在球囊放置期间观察到子宫腔内出血情况，便于医生观察出血情况，及时处理出血。与传统的宫腔填塞纱条法相比，此方法具有操作简单、快速、压迫面积广泛、易于监测止血效果的特点。其原理是球囊注液后囊内压力超过子宫血管压力，迫使接近球囊的子宫血管闭锁，可起到压迫止血的作用，如凝血机制正常，局部血栓形成，出血可渐止。前置胎盘出血时通过宫腔内水囊的压力，压迫胎盘剥离面的血窦，使其接近球囊的子宫血管紧缩闭合止血，由于水囊具有可塑性，水囊可改变其形状以充分填塞宫腔压迫胎盘剥离面以止血。水囊的弹性还可使子宫的正常收缩不受影响，避免了因留有空隙或纱布填塞过紧引起的各种并发症。因而，无论是剖宫产还是阴道分娩出血，由子宫收缩乏力、前置胎盘、凝血功能障碍等原因引起的产后出血均可以快速应用Bakri球囊压迫止血。

3.3 Bakri球囊填塞治疗产后出血的时机及展望

在各种促宫缩药物或其他治疗无效的情况下，球囊填塞可作为一种暂时性的应急止血手段，为进一步的处理赢得时间。即便填塞失败，仍可以行下一步的手术治疗;也可对有大出血倾向的患者作为一种早期干预的手段，减少手术率，降低子宫切除率，提高女性的生活质量。关于Bakri球囊填塞术的使用，目前国内文献报道比较少，使用最多的是阮颖清［4］使用了24例，总止血有效率达100%，无一例需行子宫切除术或死亡，术后随访1～24个月，24例均能正常子宫复旧，恢复月经时间1～3个月，无一例出现产褥期感染及卵巢早衰症状。本院已使用Bakri球囊填塞术15例用于治疗产后出血，包括顽固性宫缩乏力、前置胎盘、胎盘植入、胎盘滞留、胎盘早剥引起的凝血功能障碍，只有3例胎盘植入行球囊填塞术失败后行子宫切除术。其次是2011年王秋毅用于压迫治疗1例中孕引产后胎盘植入大出血患者［5］，最近的就是2012年付晨薇用于治疗8例产后出血患者［6］。关于Bakri球囊填塞术的使用，前提条件是子宫是完整的，使用时机经验如下:①由子宫收缩乏力引起的出血，经肌注欣母沛等宫缩剂加强宫缩治疗后无好转，使用宫腔塞纱术仍无好转时应立即使用Bakri球囊填塞术压迫止血。②由前置胎盘引起的子宫宫腔弥漫性出血，使用宫腔塞纱术仍有出血时应立即使用Bakri球囊填塞术。③由凝血功能障碍引起的出血，应立即使用Bakri球囊填塞术，同时纠正凝血功能治疗。④由胎盘植入引起出血，应立即使用Bakri球囊填塞术，再转上级医院行血管栓塞治疗。国内Bakri球囊应用于临床的时间短，例数少，文献报道也少，关于其安全性、实用性及疗效均需要大量的临床应用来证明。

［1］江少如，郑燕乐，许少榆.卡前列素氨丁三醇治疗难治性产后出血90例临床观察［J］.现代医院，2012，12(8):48－49.

［2］魏晓燕.植入型凶险型前置胎盘18例临床分析［J］.现代医院，2012，12(3):56－57.

［3］MELIZA C W KONG，WILLIAM W K TO.Balloon tamponade for postpartum haemorrhage:case series and literature review［J］.Hong Kong Medicine Journal，2013，1 －7.

［4］阮颖清.应用子宫填塞球囊导管治疗产后出血的初步经验［J］.国际医药卫生导报，2012，18(9):1298 －1290.

［5］王秋毅，黄 薇.应用Bakri球囊压迫治疗中孕引产后胎盘植入大出血1例［J］.中华妇产科杂志，2013，29(1):29－30.

［6］付晨薇，刘俊涛，杨剑秋，等.子宫填塞球囊导管治疗产后出血的临床效果［J］.协和医学杂志，2013，4(1):31－34.