游离腓动脉穿支皮瓣修复四肢软组织缺损

江 峰， 陈 强

皮瓣修复

游离腓动脉穿支皮瓣修复四肢软组织缺损

江 峰， 陈 强

目的探讨小腿外侧腓动脉穿支皮瓣移植修复四肢软组织缺损的临床疗效。方法在小腿外侧设计以腓动脉穿支皮瓣游离移植修复四肢软组织缺损10例,皮瓣切取面积为4.0 cm×6.0 cm ～8.0 cm×12.0 cm。结果术后皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合。术后均获随访3～31个月,移植皮瓣色泽、质地良好，修复的肢体外观、功能均满意。结论腓动脉穿支皮瓣具有血管解剖恒定、厚薄适中、供区相对隐蔽等优点,是修复四肢软组织缺损的一种有效方法。

皮瓣; 腓动脉; 移植; 软组织缺损

四肢严重创伤所致的软组织缺损在临床上非常多见，缺损后常伴有骨骼、肌腱等深部组织外露及感染，临床上修复的方法较多，采用非主干血管的穿支皮瓣进行修复是目前皮瓣发展的趋势，也符合“受区修复重建好，供区破坏损失小”的组织移植原则[1]。自2010年4月至2012年12月，我们应用游离腓动脉穿支皮瓣修复四肢软组织缺损10例,取得了良好的临床效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共10例。男性5例,女性5例；年龄29～54岁。致伤原因:车祸伤7例,机器压榨伤2例,电击伤1例。合并跖骨趾骨伸肌腱外露7例,手部伸肌腱掌骨外露3例。皮瓣切取面积为4.0 cm×6.0 cm～8.0 cm×12.0 cm。所有患者均急诊清创,亚急诊或延期进行皮瓣修复。

2 手术方法

2.1 受区创面的处理 对创面进行卷地毯式清创，清除挫伤的失活组织，采用外固定支架或交叉克氏针固定骨质，同时修复伸屈肌腱及神经，解剖跗外、跗内侧动脉或第一跖背动脉，手部创面解剖桡动脉掌浅支。解剖出动脉附近的相应大小口径的浅静脉标记备用，按创面缺损面积留取纸样。

2.2 皮瓣的设计和切取 下肢创面皮肤缺损,多采用同侧腓动脉穿支皮瓣进行修复；上肢皮肤缺损,任何一侧腓动脉穿支皮瓣均可选用。术前均用彩色多普勒超声探测腓动脉皮支穿出的部位和血流的情况,标记腓骨小头至外踝的两点连线为皮瓣的轴心线,其中点附近为肌皮支进入皮肤的关键点,以腓动脉主要皮支为关键点,以此点为皮瓣宽度的前1/3点进行设计,2/3在皮瓣轴线的后方,小隐静脉可根据需要保留在皮瓣内,小腿后外侧深层腓肠神经,根据需要可一并切取作为带神经的皮瓣移植。沿皮瓣后缘切开皮肤,在深筋膜下向前游离皮瓣至腓骨后缘,找到腓骨肌与比目鱼肌间隙,小心寻找由该间隙穿出的皮支血管,根据皮支血管分布情况,选择较粗的1、2条皮支或肌皮支作为皮瓣的轴心血管, 适当调整皮瓣的远近端,然后切开皮瓣另外3边,在深筋膜下向已找出的皮支或肌皮支方向解剖,再沿皮支血管穿出间隙切开腓骨长肌和比目鱼肌,此时可显露位于腓骨后侧的腓血管,向穿支发出部位解剖时注意保留血管周围0.5 cm的肌肉组织,保护好穿支血管,术中选定较粗的血管皮支后,用血管夹夹住其余的皮支血管,确认皮瓣供血良好后方可采用皮支蒂皮瓣,选择在合适的长度及血管口径处切断,如果穿支细小或长度不合适，则术中应考虑改用腓动脉蒂皮瓣,切取时包含1或数个皮支。供区在6.0 cm内可直接缝合，否则游离植皮，在受区与相应口径的受区血管直接进行镜下吻合。

2.3 术后处理 术后卧床、石膏制动,常规抗生素、抗凝、抗痉挛保温支持治疗，观察皮瓣的血运情况。

3 结果

所有皮瓣术后均成活良好, 创面Ⅰ期愈合。手背、足背各1例皮瓣稍显臃肿，Ⅱ期经皮瓣修整术后恢复。对所有患者随访3～31个月,移植的皮瓣色泽、质地良好,供区多数仅留线状瘢痕，修复的肢体外观及功能均满意。

4 典型病例

患者男性，48岁，系车轮碾压致左足背皮肤缺损,活动受限急诊入院。检查显示，左足背侧皮肤缺损组织碾挫，缺损面积约4.0 cm×10.0 cm，伸肌腱碾挫外露，跖骨楔骨多发性骨折，骨质无明显移位，急诊予清创,行骨质复位石膏托外固定术，亚急诊设计同侧腓动脉穿支皮瓣修复创面，穿支皮瓣血管与跗外侧血管相吻合，术后制动，采用常规抗凝、改善微循环的治疗并观察皮瓣的血运情况，术后随访3个月,皮瓣外形及足部功能恢复满意(图1～4)。

5 讨论

5.1 皮瓣的解剖特点 腓动脉穿支皮瓣的供应动脉为起自胫后动脉的腓动脉，腓动脉沿着腓骨的内后方下行，沿途发出数条肌皮支，其中包括直接皮支、比目鱼肌肌皮支和拇长屈肌肌皮支等，直接皮支经小腿外侧间隙直接进入皮下组织，口径较细；比目鱼肌肌皮支在肌腹内常分为两支，分别在小腿外侧上1/3处和中1/3近端穿出深筋膜进入皮下组织；拇长屈肌肌皮支在小腿中1/3段中点附近及小腿下1/3段由腓动脉发出，与肌腹呈垂直方向穿出肌筋膜，进入小腿外侧皮下组织，各皮动脉之间均相互吻合成网状，其中比目鱼肌穿支较为粗大，更适合显微外科的吻合。宋修军等[2]指出，小腿外侧76%皮支浅出点范围在腓骨头最凸点下方7.0～21.0 cm,临床上主要的皮支动脉常有4～8支,近端以肌皮穿支为主,远端以肌间隔穿支为主,其中第2、3、4支皮动脉的管径较为粗大，第2支皮动脉最为粗大，管径平均为1.8 mm,长4.0～5.0 cm,这些皮支多属于肌皮穿支，游离时必须带上部分肌袖从肌肉中解剖出来，因小腿近段皮穿支的口径粗蒂长。Kawamura等[3]认为，小腿外侧近段的穿支更适合切取游离穿支皮瓣。这些相对恒定的穿支血管为皮瓣的切取提供了解剖学基础，可根据需要灵活切取单一穿支皮瓣或多穿支联合皮瓣。

5.2 四肢皮肤缺损的特点和修复要求 四肢软组织缺损在临床中比较常见,其中以手足部外伤多见,手足背侧皮肤较薄,皮下组织少,皮肤弹性好,移动性大,创伤后皮肤缺损易致肌腱、骨质等深部组织外露，影响肢体功能的恢复，对于较大面积的皮肤缺损，由于邻近皮肤可提供的转移面积有限而变得困难，而且带蒂转移增加了无效皮肤的切取，影响前臂的美观；而前足皮肤软组织缺损，若患肢条件差无法形成局部皮瓣则很难采用传统的带蒂皮瓣修复。对此采用皮瓣修复时，要求皮瓣薄且有弹性，若过于肥厚则影响美观及功能，并且要求血供丰富，同时要采取保护，避免劳动中受伤。

图1 皮瓣的设计及术前创面图2 皮瓣的切取图3 清创后的创面及血管吻合前图4 术后3个月供区及皮瓣修复外形

Fig1 Design of the skin flaps and preview of the wound.Fig2 Harvest of the flaps.Fig3 Wound after debridement and the preview of vascular anastomosis.Fig4 Postview of the flap and donor site at 3 months.

5.3 腓动脉穿支皮瓣的发展、适应证、优缺点及手术注意事项 小腿外侧皮瓣自1985年顾玉东等报道后在临床上已得到广泛的应用, 皮瓣采用腓动脉供血,但腓动脉位置深，紧贴腓骨内后侧，沿途分支多，分离腓动、静脉易引起损伤，限制了其应用。 随着对穿支皮瓣研究的深入及皮瓣微创化要求的日益增高,皮瓣可进一步简化为皮肤和薄层脂肪组织[4]。临床上常用以腓动脉穿支为蒂的岛状皮瓣修复足背近侧区域较大面积的软组织缺损[5]，各穿支之间相互呈链式吻合。谭琪、魏在荣等[6-7]利用各皮支形成的链式供血方式选择距创面最近的皮支作为旋转点，切取皮瓣修复足踝部皮肤缺损取得了较好的效果。若采用以单支皮支或肌皮支作皮瓣的血管蒂，行吻合皮支血管的皮瓣移植，就可扩大皮瓣的应用范围。腓动脉穿支皮瓣由于皮肤薄,接近足背皮肤,与足趾联合移植可一次性解决手指再造及手部受区皮肤覆盖问题[8-9],且切取灵活、方便，目前已广泛应用于中小面积手足皮肤缺损的修复[10-12]。

皮瓣的优点是切取时不影响腓动脉及肢体的血供，穿支解剖操作简单，游离移植可转移至全身任何部位，包括头颈、上肢、躯干部，特别适合于范围适中，需要较薄皮瓣的部位，能做到定点、精确修复；足部创面可选择同一肢体在一个手术视野内完成操作，不受局部转移时蒂长的限制，避免带蒂转移时无效皮肤的切取，可根据需要切取肌皮瓣，也可作为腓骨移植时的监测皮瓣来监测移植骨的血运情况，皮瓣供区相对隐蔽，遗留瘢痕小，不影响供区功能，皮瓣可携带神经重建皮瓣的感觉,同时可利用携带的腓肠神经修复受区大段的神经缺损[13]。缺点是穿支血管蒂相对较短，口径较细，不适合修复大面积皮肤缺损，同时对术者小血管吻合技术要求更高，切取皮瓣面积过大时供区需植皮修复。

术中切取时需选择最粗大的皮支、主干皮支、中位皮支和直接皮支，因皮支在深筋膜层中相互串联，还有众多分支相连形成网状，从而扩大了皮支皮瓣切取的面积。术中显露多个皮支后，可用小血管夹先行阻断小穿支血供，留有粗大搏动最为有力的穿支观察皮瓣的血运情况，临床上皮支皮瓣切取的范围应根据皮支的大小、分布情况和各皮支之间相互吻合的情况而有所不同，可根据需要切取单穿支皮瓣或多穿支联合皮瓣，切取时单一穿支受到损伤时可由切取腓动脉穿支皮瓣改为切取带腓动脉皮瓣，确保了皮瓣切取的准确性和手术的安全性。腓动脉穿支血管吻合的关键是伴行静脉高质量的吻合[14],因穿支血管细小,与受区血管口径不一,管壁较薄,吻合难度较大,受区血管需选择主干血管的分支，选择合适的口径进行端端吻合，也可将血管修剪成斜面与受区血管进行端端或端侧吻合，术后避免皮瓣受压，严密监测皮瓣血运。

[1] 侯春林, 顾玉东. 皮瓣外科学[M]. 上海:上海科学技术出版社, 2006:79-92.

[2] 宋修军, 邵旭建, 曲永明, 等. 小腿外侧腓动脉皮支皮瓣的解剖与临床应用[J]. 中华整形外科杂志, 2006,22(4):252-255.

[3] Kawamura K, Yajima H, Kobata Y, et al. Clinical applications of free soleus and peroneal perforator flaps[J]. Plast Reconstr Surg, 2005,115(1):114-119.

[4] 庞水发, 常湘珍, 张方晨, 等. 显微外科在手外科的应用与进展[J]. 中华显微外科杂志, 2009,32(3):177-180.

[5] 柴益民, 汪春阳, 叶吉忠, 等. 腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管长轴皮瓣的应用解剖及其临床应用[J].中华显微外科杂志, 2010,33(4):268-270.

[6] 谭 琪, 刘光军, 徐雪梅, 等. 非恒定蒂腓动脉链式穿支皮瓣修复足踝部皮肤缺损19例[J]. 中华创伤杂志, 2011,27(12):1106-1109.

[7] 魏在荣, 孙广峰, 唐修俊, 等. 腓动脉穿支蒂小腿外后侧链型供血皮瓣修复足踝部创面[J]. 中华整形外科杂志, 2009,25(6):425-427.

[8] 佘 恒, 王 恒, 王 勇, 等. 游离腓动脉穿支皮瓣联合足趾移植再造拇指[J]. 中国临床实用医学, 2009,3(2):75-76.

[9] 黄显军, 姜 磊, 项 伟, 等. 游离小腿外侧腓动脉穿支皮瓣修复手前臂及足部皮肤缺损[J]. 实用手外科杂志, 2012,26(3):237-240.

[10] 隋圣敏, 肖红云, 于胜军. 游离移植腓动脉穿支双叶皮瓣修复手部皮肤缺损[J]. 中华手外科杂志, 2010,26(1):35.

[11] Cai PH, Liu SH, Chai YM, et al.Free peroneal perforator-based sural neurofasciocutaneous flaps for reconstruction of hand and forearm[J]. Chin Med J (Engl), 2009,122(14):1621-1624.

[12] 梅良斌, 徐永清, 朱跃良, 等. 游离腓动脉穿支皮瓣修复手指皮肤缺损[J]. 中华创伤骨科杂志, 2012,14(7):634-635.

[13] 黄永军, 黄 东, 吴伟炽, 等. 带皮神经的腓动脉穿支皮瓣的临床应用[J]. 中华显微外科杂志, 2009,32(3):225-226.

[14] 李匡文, 唐举玉, 刘昌雄, 等. 游离腓动脉穿支皮瓣的临床研究[J]. 中华显微外科杂志, 2011,34(5):403-405.

Repairofsofttissuedefectsofextremitieswiththeflappedicledwithfreeperonealartery

JIANGFeng,CHENQiang.
(DepartmentofPlasticSurgery,AnqingHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Anqing246003,China)

ObjectiveTo explore the method and clinical effect of the flap pedicled with free peroneal artery in the repair of soft tissue defects of extremities.MethodsThe flaps pedicled with free peroneal artery were taken from the lateral leg in 10 cases for repairing the soft tissue defects of extremities, the defect area ranged from 4.0 cm×6.0 cm to 8.0 cm×12.0 cm.ResultsAll the postoperative flaps survived completely and the wounds healed primarily. All cases were followed up for 3 to 31 months, both the color and texture of grafted flaps were good, the appearance of repaired extremities and their functions were satisfactory.ConclusionThe flaps pedicled with free peroneal artery is an effective method to repair soft tissue defects of extremities, owing to constant vascular anatomy, medium thickness, covert donor site and so on.

Flap; Peroneal artery; Transplantion; Soft tissue defects

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.03.004

R622.1

A

1673-7040(2014)03-0139-03

2013-12-09)

246003 安徽 安庆，安徽医科大学附属安庆医院 整形外科

江 峰(1975-)，男，安徽安庆人，副主任医师.