经皮椎体成形术治疗不同类型疼痛性脊柱转移癌

徐云华， 倪才方， 陈 珑， 刘一之， 金永海， 朱晓黎， 邹建伟

疼痛性脊柱转移癌是恶性实体瘤的常见并发病症，根据原发肿瘤的种类不同，可有30%～70%癌症患者发生脊柱转移，尤其是肺癌、乳腺癌和前列腺癌的患者［1］。根据CT及X线表现，骨转移可分为溶骨性、成骨性或混合性3种类型［2］。经皮椎体成形术（PVP）已较多的用于治疗疼痛性、溶骨性脊柱转移癌，由于其能快速加固病变椎体并缓解疼痛，近年来已得到较广泛的应用［1，3-7］。 PVP 在成骨性脊柱转移癌中的应用仅见个案报道［8-9］。本文回顾性分析148例不同类型的单椎体接受过PVP治疗的脊柱转移癌患者，以探讨PVP治疗不同类型疼痛性脊柱转移癌的止痛效果、并发症和相关技术。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2002年5月—2013年3月接受单椎体PVP治疗的、有3个月以上完整随访资料的148例脊柱转移癌患者，其中男79例，女69例，平均年龄61岁 （30～84岁）。根据PVP患者术前的CT表现将脊柱转移病灶分成溶骨性、成骨性及混合性病变。患者接受PVP治疗的入选标准为：患者确诊椎体转移癌，并有明确的原发病变；血常规、凝血常规无介入治疗禁忌。所有患者都有因病变椎体引起的剧烈疼痛，且持续时间超过1个月，经包括静脉内使用阿片类止痛药物在内的保守治疗无效。患者经影像学及临床检查确认经治椎体为疼痛源椎体。患者术前皆签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 PVP术中经过 患者俯卧于C臂DSA机诊疗床上，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉穿刺部位。根据病变部位，采用经椎弓根途径或肋椎关节途径穿刺病变椎体。若为溶骨性或混合性病变，则于透视监控下将13 G骨穿刺针（Cook公司，美国）直接手控穿刺至椎体前、中1/3处；若为成骨性病变，则利用骨科锤缓慢将穿刺针敲入靶椎体，然后将聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（Corinplast3，英国）于黏稠状态在透视监控下注入，骨水泥接近椎体后缘或术中发现骨水泥渗漏即停止注射。注射结束后拔出穿刺针，压迫止血。记录术中透视时间、骨水泥用量及并发症情况。

1.2.2 疗效评估 患者术后行CT扫描以观察骨水泥在椎体内沉积及向周围渗漏情况。根据视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价患者的主观疼痛。记录患者治疗前，治疗后1 d、1周、1个月和3个月的疼痛VAS评分（0～10分，0分为无痛，10分为最痛）。疼痛缓解依WHO标准分为：①完全缓解（CR）指治疗后完全无痛；② 部分缓解（PR）指疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本不受影响，能正常生活；③ 轻度缓解（MR）指疼痛较前减轻，但仍明显，睡眠受干扰；④无效（NR）指与治疗前比较无减轻。其中，临床治疗有效组包括CR+PR，治疗无效组包括 MR+NR［6］。

1.3 统计分析

检验不同类型3组脊柱转移癌患者的年龄、性别及经治椎体部位的构成比有无差异。比较3组椎体转移癌患者的PVP止痛有效率、疼痛缓解程度比率、每个椎体的平均透视用时、骨水泥用量以及骨水泥渗漏率是否存在差异。计量资料采用一元方差分析，计数资料采用卡方检验。采用SPSS13.0统计软件进行统计分析，数据以（x±s）方式表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

148例椎体转移癌患者的148个病变椎体接受了PVP治疗，其中原发病变为肺癌89例，肝癌14例，胃癌12例，乳腺癌10例，食管癌5例，大肠癌、前列腺癌各5例，宫颈癌4例，胰腺癌及肾癌各2例。根据转移椎体的病变性质分组，共有溶骨性病变（A 组）86 例（男 48、女 38 例），平均年龄（61 ±12）岁；成骨性病变（B 组）15 例（男 11、女 4 例），平均年龄（63 ± 8）岁；混合性病变（C 组）47例（男 20、女27例），平均年龄（61±10）岁。3组患者的男、女构成比的 χ2值为 4.818，P=0.090、P ＞ 0.05；平均年龄的方差分析，F=0.277，P=0.759、P ＞ 0.05，差异均无统计学意义。3组患者经治椎体的部位构成：A组胸椎（T1～T10）19 例、 胸腰段（T11～L1）32 例、腰椎（L2～L5）35例；B 组胸椎 5例、 胸腰段 2例、腰椎8例；C组胸椎7例、胸腰段19例、腰椎21例；经统计处理各组间 χ2=4.922， P=0.295、P ＞ 0.05，差异无统计学意义。

3组患者治疗前后的VAS疼痛评分情况见表1。PVP术后各时间点的VAS评分明显低于术前，同一时间点各组之间的VAS评分皆无统计学差异。PVP术中各项参数及术后疗效见表2。术后随访3个月，各组间总止痛有效率差异无统计学意义，A、B、C 3组的 CR、PR 及 MR 的例数分别为 12、58、16例，0、12、3 例， 以及 4、34、9 例，χ2=2.981，P=0.561、P＞0.05，差异亦无统计学意义。成骨性病变组（B组）的透视时间长于另外2组，而骨水泥用量少于另外2组。除发生39例无临床症状的骨水泥渗漏外，3组患者无其他严重并发症发生，组间比较，骨水泥渗漏率之间差异亦无统计学意义。图1。

表1 不同类型脊柱转移癌患者PVP治疗前后VAS疼痛评分

表2 不同类型脊柱转移癌患者PVP术中技术参数及疗效分析

图1 不同类型脊柱转移癌PVP治疗后CT扫描图

3 讨论

3.1 PVP治疗不同类型脊柱转移癌的治疗机制

尽管PVP已广泛用于溶骨性椎体转移癌等恶性椎体肿瘤的治疗，但其治疗机制至今仍不明确。文献推测，可能的机制首先是生物力学作用，椎体内注射骨水泥后，改善了椎体的生物力学性能，加固了椎体，从而缓解疼痛。其次是骨水泥的毒性作用，骨水泥聚合过程中的高温以及骨水泥的化学毒性可能损伤病变周围的神经末梢，并在一定程度上杀死肿瘤细胞，从而缓解疼痛［1，4-5，8-9］。 上述作用比较容易解释溶骨性及混合性椎体转移癌的治疗机制，而对于成骨性椎体转移癌的PVP治疗，则可能骨水泥的化学毒性及热损伤作用占据更为主要地位［8］。但是近年研究证明，成骨性病变虽然骨质硬度有所增加，但骨质内环境已经发生改变，成骨病变散在分布于椎体内，导致了椎体的应力不均，其同样存在病理性骨折的风险［9-10］。本研究中亦存在这样的病例，虽然是成骨性椎体转移，患者的病变椎体同样发生了病理性压缩骨折，经过PVP治疗后，患者的疼痛迅速缓解（图2）。由此可见，针对疼痛性成骨性椎体转移癌患者，PVP术后病椎生物力学性能的改善同样可能是其止痛机制之一。

3.2 PVP治疗不同类型脊柱转移癌的疗效

因为多节段病变的疗效评估，混杂因素较多［11］，本研究仅选择单节段椎体接受PVP治疗的患者入组，以尽量排除混杂因素干扰。结果显示3组病例中绝大多数患者在PVP术后1 d疼痛即得到缓解，且在3个月内止痛效果稳定，各组之间止痛有效率无显著差异。同时3组患者发生骨水泥渗漏的概率差异无统计学意义，且皆无相关临床症状发生。提示PVP可用于治疗不同类型的疼痛性椎体转移癌，且疗效满意，操作安全。

图2 肺癌导致成骨性椎体转移癌PVP治疗图

3.3 不同类型脊柱转移癌PVP的技术要点

本研究结果显示，成骨性病变的术中透视时间明显长于另外两组所需时间，骨水泥用量明显少于另外2组，而溶骨性病变与混合性病变之间无差异。表明成骨性病变的PVP治疗耗时较长、操作难度相对较大。这是因为成骨性病变椎体骨质硬化，骨质密度大，穿刺针难以通过硬化的骨质进入椎体，往往需要较长时间才能穿刺成功，成骨性椎体转移癌的PVP术操作难度要相对大于另外两组。我们的经验是为克服坚硬的成骨骨质，在穿刺时可利用骨科锤将骨穿针缓慢敲入椎体内。鉴于DSA机器的空间限制，敲击瞬间无法在透视下观察穿刺针位置，因此每敲击1～2次，就需透视观察穿刺针位置是否正确，所以此操作过程应有足够耐心，同时随时询问患者主观感受，切忌强行使用暴力而引起病椎的医源性骨折。成骨性病变的椎体骨小梁间隙变小，骨质密度大，注射骨水泥时注射压力大，注射相对困难。此时，若一味追求骨水泥的注射量，则可能增加骨水泥的渗漏风险，同时过高的注射压力从理论上讲，还可能引起椎体内的脂肪颗粒释放入血，上述情况都有可能引起致命性的肺栓塞。本研究中成骨病变的骨水泥平均用量仅2.6 ml，低于另外2组，同样达到了与另外2组一致的止痛效果，表明PVP的疗效并不与骨水泥的用量相关，这一点与文献报道也一致［8］。

本文为回顾性研究，且3组病例中成骨性病变的例数相对偏少，如能在今后的研究中采用前瞻性的随机对照研究，纳入更多成骨性病变，平衡各种混杂因素后进行对比分析，证据将更具有说服力。综上所述，本组回顾性的、有限的资料显示，经皮椎体成形术可用于治疗不同类型的疼痛性脊柱转移癌，其见效快，并发症少。但在成骨性病变的治疗中操作技术相对要求较高，应严格掌握病例选择。

［1］ Lee B，Franklin I，Lewis JS，et al.The efficacy of percutaneous vertebroplasty for vertebral metastases associated with solid malignancies［J］.Eur J Cancer， 2009， 45： 1597-1602.

［2］ Hsu WK， Virk MS， Feeley BT， et al.Characterization of osteolytic， osteoblastic， and mixed lesions in a prostate Cancer mouse model using 18 F-FDG and 18 F-fluoride PET/CT［J］.J Nucl Med，2008，49：414-421.

［3］ Schachar NS.An update on the nonoperative treatment of patients with metastatic bone disease［J］.Clin Orthop Relat Res，2001，328：75-81.

［4］ Georgy BA.Percutaneous image-guided augmentation for spinal metastatic tumors ［J］.Tech Vasc Interv Radiol， 2009， 12： 71-77.

［5］ Sun G，Jin P，Li M，et al.Percutaneous vertebroplasty for pain management in spinal metastasis with epidural involvement［J］.Technol Cancer Res Treat， 2011， 10： 267-274.

［6］ 邓 钢，何仕诚，滕皋军，等.经皮椎体成形术治疗脊椎恶性肿瘤［J］.介入放射学杂志， 2005， 14： 261-265.

［7］ 王卫国，谢其根，吴春根，等.射频消融联合椎体成形术治疗脊柱转移瘤105例 ［J］.介入放射学杂志，2012，21：747-751.

［8］ Chen L，Ni RF，Liu SY，et al.Percutaneous vertebroplasty as a treatment for painful osteoblastic metastatic spinal lesions ［J］.J Vasc Interv Radiol， 2011， 22： 525-528.

［9］ Murphy KJ， Nwankwo IJ， Gailloud P.Percutaneous vertebroplasty in the treatment of blastic vertebral column metastasis from breast Cancer［J］.J Vasc Interv Radiol， 2007， 18： 321-323.

［10］ Bi X，Sterling JA，Merkel AR，et al.Prostate Cancer metastases alter bone mineral and matrix composition Independent of effects on bone architecture in mice-a quantitative study using microCT and Raman spectroscopy［J］.Bone， 2013， 56： 454-460.

［11］ Jha RM， Yoo AJ， Hirsch AE， et al.Predictors of successful palliation of compression fractures with vertebral augmentation：single-center experience of 525 cases［J］.J Vasc Interv Radiol，2009，20：760-768.