基于医院评审的病历质量缺陷分析与对策建议

2014-10-23卢建军陈婉东李恒爱刘全樑刘秋生

中国卫生质量管理 2014年5期

关键词：术科同意书病案

◆钟旋卢建军陈婉东李恒爱刘全樑刘秋生

钟旋卢建军陈婉东李恒爱刘全樑刘秋生*

中山大学附属第一医院广东广州 510080

病历质量反映医院医疗诊治水平，病历质量管理是医疗质量管理的基础环节，在医院评审中具有举足轻重的地位。本研究对某院归档病历进行抽查，查找病历质量缺陷的主要原因，提出对策建议，旨在为医院评审评价提供基础保障与支持。

1 研究背景

该院是大型部属部管三级综合医院。根据《广东省病历书写与规范(2010版)》、《卫生部三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》及中国病案管理委员会修订的病历质量评分标准，并结合医疗护理核心制度，修订《住院病历质量评分标准(试行)》。2012年 5月～2013年6月该院出院73278人次，病案科抽检该时段终末病历共53194份，占终末病历的72.59% 。

2 研究结果

共计查发现缺陷病历2035份，占抽检病历的3.82%，存在缺陷2243项次，缺陷发生率为13.78%。缺陷发生率 =存在缺陷数量/(缺陷病历总数×缺陷项目数)×100%=2243/(2035×8)×100%=13.78% 。

2.1 病历质量缺陷类目构成

将缺陷病历按一级类目8大项，即首页、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、围手术期记录、出院/死亡记录、知情同意书、医嘱单及辅助检查进行统计分析。围手术期记录、知情同意书和日常病程记录为主要缺陷项目(见表1)。需要说明的是，由于该院疾病首页编码填写由病案管理科专人负责，并制定科内编码核查制度进行编码校对，故本文讨论的首页缺陷中不包括病历首页编码填写问题。

表1 病历质量缺陷按类目构成

2.2 病历质量缺陷按术科、非术科和重症医学科分类统计

围手术期记录、知情同意书和日常病程记录为术科病区的主要缺陷项目;非术科的主要缺陷项目依次为首次病程记录、日常病程记录和知情同意书;重症医学科的突出缺陷为知情同意书。见表2。

2.3 病历质量缺陷学科分类统计

除康复科以外，各学科病历质量缺陷主要项目均是知情同意书和围手术期记录，见表3。

3 原因分析

由结果可见，各科室不同程度存在病历缺陷，且术科高于非术科，说明病历缺陷是一个普遍性问题。出现病历质量缺陷的原因主要有:

第一，质量意识淡薄。青年医师对病历作为证据的重要性缺乏认识，书写病历时缺乏严谨、认真的态度［1］;科主任对病历书写质量管理重视不够、要求不严;各级医师对医疗、教学、科研和服务管理四者难以兼顾，对病历书写力不从心或马虎应付，导致病历即使经过三级质控与审核签名仍存在质量缺陷。

第二，书写不及时。超负荷的临床任务，信息网络建设滞后与计算机配备不足，尤其是手术占用时间多，造成病历书写不及时。

第三，复制严重。为及时完成书写任务，利用信息系统进行复制粘贴，导致出现低级拷贝错误。如病程记录及抢救记录过于简单，未能连续反映病情演变过程;异常检验结果重要医嘱更改记录不详细;上级医师查房记录缺少深度分析和补充等。

第四，漏缺项严重。如带教老师或上级医师未及时签名、漏签知情同意书或填写欠规范、缺漏检查检验报告单等。上级医师在签署审核出院病历时，往往只强调形式上的统一，没有对病历的完整性与内涵进行检查，仅随意签名了事［2］。

4 对策建议

“病历(案)”一词在《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》中共出现127次，且第七章“日常统计学评价”中医疗质量与安全监测指标的基础数据和医院运行基本数据均应通过病历首页进行加工与提取。由此可见，病历质量是医院等级评审的重要衡量指标，医院必须努力提高病历质量，以助力并构建全面医疗质量监管长效机制［3］。根据上述调查结果与原因分析，提出以下建议。

4.1 端正态度，提高医师自觉意识

以贯彻学习新医院评审评价标准系列培训活动为契机，强调病历质量在全面质量管理中的重要性，提高各级医护人员的病历书写质量意识和自觉意识，主动履行病历书写有关规定。

4.2 分类培训，强化病历内涵质量要求

分类培训的重点对象是“四生”，即实习生、研究生、进修生及新聘用医师。一是重视“四生”的岗前培训与考核工作，以病历书写基本要求为重点。负责“四生”管理的教学部门应主动与病案科、医务部和质量管理科联系，针对性修订岗前培训内容，为“四生”规范书写病历奠定坚实的理论基础。二是强化高年资医师对“四生”病历内涵质量的指导。每年应定期对高年资医师进行集中培训1～2次，提高其病历缺陷的检查能力，有效落实病历质量检查。

表2 病历质量缺陷按术科、非术科和重症医学科分类统计

表3 病历质量缺陷按各学科分类统计

4.3 加强监管，健全分层管理联动机制

可在“三级质控”基础上，增加医院病案管理委员会的咨询、指导与集体审议等，形成“四级质控”病历质量管理体系。一级质控由临床诊疗小组负责落实［4］。要求诊疗小组三级医师均知晓并熟悉病历书写基本规范和评价标准的具体内容，明确上级医师指导下级录的连带责任［5］，把好病历书写质量关。二级质控由科室质量与安全管理小组负责落实。各科室指定1名高年资医师负责病历质量检查工作。要求每月至少组织1次科内自查活动，结果在科内通报。同时，每周利用早交班、上级医师大查房、科内病例讨论等进行不定期抽查，确保病历质控贯穿患者诊疗全过程。三级质控由病案、质控和医务等主管部门分工协作，定期督查。重点加强死亡、疑难危重、住院时间过长、非计划二次住院、器官移植、临床路径/单病种管理等病历的检查。每季度至少组织1次全院病历质量大检查，结果纳入科室考核评价，并以书面形式告知。遇到多发或原则性的病历缺陷，及时与科室沟通［6］，必要时举办职能部门与临床科主任的联席分析会。四级质控由病案管理委员会负责，每年至少召开2次会议。