PATH对我国医院评审的启发和意义*
2014-10-23孔桂兰马谢民
◆孙 蕾 孔桂兰 曲 直 马谢民
孙 蕾1 孔桂兰2* 曲 直1 马谢民1
1 北京大学公共卫生学院 北京 100191
2 北京大学医学信息学中心 北京 100191
目前，世界上许多国家都已建立起医院评审制度，其中由世界卫生组织(WHO)欧洲办事处建立的PATH(Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals)评审体系，已经在欧洲多个国家和地区开始使用，其目的在于协助医院收集医疗服务相关数据，实现医院间的比较，促进医院服务质量提高［1－2］。
1 PATH的发展
PATH是基于理论知识和实际经验，通过文献分析、专家评估和实地调查于2003年建立的评审体系。其概念模型分为6个维度，其中4个主要维度依次为临床效果、效率、医务人员导向、反应性管理;两个横向维度依次为安全性、以病人为中心。两个横向维度贯穿4个主要维度中，见图1。
1.1 指标体系的建立与发展
图1 PATH指标体系概念模型
同时，每个维度所对应的指标被分为核心指标和特定指标两部分。其中，核心指标17个，涵盖内容全面且数据收集较容易;特定指标24个，涉及内容有限，数据收集较困难，其选择与当地机构或国家优先考虑的问题相对应［3］，见表1。到目前为止，PATH的发展经历了4个阶段:2003年～2004年，模型的发展;2005年～2006年，第一次数据收集(试点试验);2007年～2008年，第二次数据收集;2009年至今，进一步发展［4］。
1.2 实施中出现的问题
在2005年～2006年和2007年～2008年间进行了两次数据收集，通过对数据的采集分析，发现在PATH实施过程中出现的问题主要集中在以下3个方面:(1)数据收集。主要表现在医院提交信息延迟，没有任何一家医院愿意提供全部的数据库［5］，某些核心指标的覆盖范围较小［4］。主要原因可归结为:①某些指标没有对应的数据，需特别收集;②财政支持有限;③需大量人力资源和时间［5］。(2)数据分析。主要表现在不同地区采用的指标不同，缺乏标准化测量方法［5］，没有被采用的指标缺乏有效的报告［4］。特定指标的选取通常是选择数据量大、数据收集较容易的指标［5］。某些核心指标数据的提交率非常低［4］。(3)缺乏信息反馈。在试点试验中，最初选定的68家医院中仅有51家完成了试点［5］。
表1 PATH各维度的核心指标及特定指标
1.3 实施过程的改进
针对实施过程中出现的问题，采取了相应的措施进行改进和完善。
(1)PATH调查问卷。目的在于将医院划分组别。内容包括4个方面:医院结构模式、质量管理系统的成熟程度、资源利用、用户期望等。
(2)完善指标的描述和数据收集模式［6］。进一步对其进行标准化，提高指标的有效性［7］。
(3)构建PATH网络平台。用于数据的收集和分析［5］，基于国际标准及时反馈信息［7］。
(4)提高对常规数据的利用率［7］。
2 PATH在爱沙尼亚(Estonia)的应用
2.1 应用背景
爱沙尼亚处于医院质量管理的十字路口。2001年，引入新的管理结构对医院进行监管改革。爱沙尼亚的6家医院在2007年参加了PATH第2次的数据收集，并由爱沙尼亚医疗保险基金(Estonian Health Insurance Fund，EHIF)进行协调［8］。在两年半的时间里，参与者讨论并明确了指标的定义和在爱沙尼亚的适用性。由于没有参加PATH试点试验，爱沙尼亚于2006年在国内进行了某些指标的比较，如手术中抗生素的预防性使用和手术室的有效使用［9］。
2.2 存在问题
PATH在爱沙尼亚的应用过程中出现的问题除了数据收集、数据分析、信息反馈等共有的问题之外，还存在以下两个方面的问题:(1)部分人认为PATH在爱沙尼亚的应用是失败的，因为它没能实现国际之间的比较，而这恰恰是参与的医院最想实现的。因为在爱沙尼亚由于市场竞争和缺乏潜在的衡量标准，通常认为国际间的医院比较比国内的比较更容易实现。但是也有参与的医院认为，国际间的比较并不能提供更多的信息。医院自身如何做出改变才是关键［8］。(2)PATH存在的另外一个问题是对指标的定义。某些指标的定义在实际应用中并不合适。这需要PATH准确定义指标，有必要对指标的定义和数据的收集进行讨论［8］。
2.3 应用成就
虽然PATH没能实现国际间比较，但是它提供了很多好的实践。(1)在与 PATH合作的背景下，调查问卷和年度调查实现了一致性，并且扩展到所有参与PATH的医院中，为实现国内医院之间的比较提供了统一的工具［8］。(2)PATH 的指标体 系 是多维度的、全面的，这对促进爱沙尼亚构建自己的医院评审指标体系具有重要意义［8］。(3)形成了PATH 协调 者论坛［8］。(4)PATH通过定期会议将相关人员聚集在一起，虽然他们对于PATH可能有着不同的理解，但是可以进行讨论，交换信息和实践经验。这也是 PATH所产生的积极影响［8］。
3 PATH在我国的潜在应用
3.1 第三方评价
3.1.1 我国第三方评估现况国际上，医院评审是一种非政府的同行评议，评审标准由各专家参与制定［1］，是一种第三方参与的评价方式，PATH也是如此。而我国现在主要是政府主导的三级医院评审制度，但也逐步开始对第三方评估进行探索。中国医科大附属盛京医院委托满意度评估专业机构以第三方身份对医院连续5年进行评估［10］。从 2005年开始，上海市黄浦区卫生局委托上海市黄浦区医学会对区属医疗机构和辖区内民办医院定期进行医疗质量督查评估［11］。2008年，天津市保险协会和天津医院协会共同成立评价小组对保险定点医院进行评价［12］。此外，还成立了海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心、上海市医院综合评价(评审)中心、浙江省医疗质量管理委员会等第三方评价机构［12］。
3.1.2 PATH在我国应用可能面临的问题 我国的第三方评估还处于初始阶段，仍存在着医院参与积极性不高、公众满意度差、评估引导功能弱等问题［13］。此外，我国医院评审的第三方力量包括社会团体和民间认证机构两种，但是二者都未能充分发挥监管和评 审 的 作 用［14］。 PATH 是 由WHO欧洲办事处建立的评价体系，其在我国的应用可能面临以下问题。
(1)目前，我国现有的第三方评估机构普遍是地方性的，且建立时间不长，经验不足。如何在我国建立起国家级的第三方评价机构，如何选择参与评价的专家或其他人员，并保证其独立性、公正性、客观性是第三方评审面临的首要问题。
(2)PATH由医院自愿申请参加。第三方评估在没有政府干预的情况下，医院参与的积极性如何、医院能否完成整个评价过程，以及如何利用评价结果提高医疗质量都是值得考虑的。其中结果的应用是整个评估环节的关键，也是决定评估效果的重要因素［13］。
(3)PATH的最大优势在于可以实现不同国家间的比较。我国地区差异大，医院水平参差不齐，要实现不同地区的比较，必须建立一套合理的指标体系作保证。PATH包含了6个维度的指标，体系更为全面，但我国目前可以采用其中哪些指标，哪些指标目前还没有对应的数据，哪些指标需要调整等，都需要慎重考虑。
(4)PATH在欧洲地区使用时所出现的有关数据提交、指标选择、财政、人力资源等问题也可能在我国出现，而PATH所提供的改进方案是否也适用于我国仍需要进一步分析。
3.2 PATH与我国相关指标的比较
原卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011版)》(以下简称《质量管理与控制指标》)，包括了7类指标:住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标。与之前的评审标准相比，增加了公益性评价、引入医疗费用控制方法、新增社会评价3方面特点［15］。与PATH进行对比分析，PATH中的临床效果、效率及病人安全性中的大部分指标都可以在《质量管理与控制指标》中找到相对应的指标，这为PATH在中国的应用提供了方便。
但是PATH指标体系中的医务人员导向、安全性、反应性管理、以病人为中心等，在《质量管理与控制指标》中并没有相对应的评价指标。而在PATH中，这几个方面是医院评审体系中的重要方面，对于反映医院的医疗质量和管理情况具有重要意义。
3.3 PATH对我国的借鉴
3.3.1 完善医院评审体系PATH虽然是一种第三方的评估方式，但其指标体系对我国医院评审也有着重要的借鉴意义。与PATH相比，我国指标体系并不完善。例如，我国虽然强调“重视医院人员培训和继续教育，重视人才培养”，但是很少在医院评审中将“医务人员导向”作为一个单独的维度进行评价［16］。
3.3.2 信息化建设与管理PATH建立相应的网络平台，用于数据收集和分析。我国《医院管理评价指南(2008版)》则对医院信息系统提出了规范化、信息共享、保密性的要求，体现对医院信息系统建设的重视。医院信息系统的完善不仅可以提高医院的管理效率和质量，同时也能为医院评审提供真实、完整的数据。
3.3.3 正确发挥医院评审的作用 PATH以医院自愿参加为主，仅供参与成员之间的内部使用，不会用于对外报道、官方认证等目的［17］。正确发挥第三方评估的作用，可保证评估的公正性、透明性、科学性，并达到指导医院医疗质量的目的。
我国的医院评审从20世纪70年代末到今，经历了3个评审阶段:第一评审周期阶段(1989年～1998年)、暂停评审阶段(1998年～2005年)、重启评审阶段(2005年至今)［18］。在医院评审中，既要重视评价内容、评价结构的合理性，也要关注评价过程的合理性［19］。我国的医院评审，在立足国情的条件下，吸取国外经验不断地发展与完善。各地区在统一的原则下，不仅要发挥当地的优势和特长，还要实现地区间的积极交流，吸取经验教训，促使我国的医院评审体系不断完善，达到既与国际接轨，又能适应国情，从而不断提高我国的医疗服务质量和医院管理水平。
［1］黄慧英，袁 越.国际上医院评审的动态［J］.中华医院管理杂志，1996，12(6):376－379.
［2］刘庭芳.我国医疗机构评审的制度变迁与路径选择［J］.中国卫生质量管理，2011，18(5):31 －34.
［3］J.Veillard，F.Champagne，N.Klazinga，et al.A performance assessment framework for hospitals:the WHO regional office for Europe PATH project［J］.International Journal for Quality in Health Care 2005，7(16):487 －496.
［4］Performance assessment＆ quality improvement［EB/OL］.2009 － 02 － 04.http://www.pathqualityproject.eu/newsletter.html.
［5］Performance assessment＆ quality improvement［EB/OL］.2006 － 09 － 01.http://www.pathqualityproject.eu/newsletter，from，3.html.
［6］Performance assessment＆ quality improvement［EB/OL］.2007 －03 －02.http://www.pathqualityproject.eu/newsletter.html.
［7］Performance assessment＆ quality improvement［EB/OL］.2010 －07 －05.http://www.pathqualityproject.eu/upLoad/newsletter/file/.pdf.
［8］Ann － Lise Guisset，Johan Kjaergaard，Jarno Habicht. Performance management，developing a culture of measurement and continuous quality improvement in Estonian hospitals:Recommendations on alternative entry points and ways forward［EB/OL］.http://www.pathqualityproject.eu/upLoad/file/.pdf.
［9］Performance assessment＆ quality improvement［EB/OL］.2008 － 03 － 03..http://www.pathqualityproject.eu/newsletter.html.
［10］郭传骥，郭启勇，于慧清.开展第三方评估 促进医院科学发展的探索与实践［J］.中国医院管理，2009，29(8):51 －52.
［11］尹清菊.实践“第三方医疗质量督查评估”工作模式的体会［J］.中国卫生事业管理，2009，2:112 －113.
［12］梁 婧，陶红兵.医疗质量第三方评价现状研究及思考［J］.医学与社会，2011，24(6):19 －22.
［13］纪 颖，张 炎.我国医院外部评估的有效性及原因探讨［J］.实用预防医学，2009，16(4):1314 －1317.
［14］殷晓红，程 敏，李 萍，等.借鉴美国经验 发挥“第三方”评审作用［J］.中国卫生质量管理，2011，18(1):40 －42.
［15］陶 箐，冯 锐，方 茜，等.我国综合医院等级评审方法研究［J］.中国卫生质量管理，2013，20(3):46 －48.
［16］鄂 琼，陈英耀.世界卫生组织欧洲办事处医院绩效评价框架简介及对我国的意义［J］.中国卫生质量管理，2006，13(4):86－88.
［17］Performance assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals［EB/OL］.http://www.pathqualityproject.eu/upLoad/file/brochure_providing_overview_of_the_who_path_tool.pdf.
［18］高 欢.构建我国第三方医疗机构评价组织的研究［D］.武汉:华中科技大学，2011.
［19］董 婷，方 茜，金新政.现代医院评审理论研究［J］.中国卫生质量管理，2013，20(3):42 －45.
