复方托比咔胺诱发青光眼急性发作1例报告

解梦 田祥

摘 要：临床应用复方托吡卡胺滴眼液散瞳进行眼底检查极少出现不良反应，但是近年来散瞳后引起青光眼急性发作屡见不鲜，大多因临床医生缺乏经验或没有足够重视而导致视功能严重损害。为了提高临床医师对本情况的认识，现报告一例遵义医学院附属医院眼科的住院患者应用复方托比咔胺散瞳诱发青光眼急性发作的。

关键词：复方托比咔胺 散瞳 青光眼

中图分类号：R775 文献标识码：B 文章编号：1672-3791（2014）07（a）-0236-01

青光眼是由于眼内压升高而引起视乳头损害和视野受损的一种眼科常见病，是不可逆性的第四大致盲眼病。急性闭角型青光眼最为严重，其发病急，来势凶，眼压急骤升高，视力急剧减退，严重时可无光感。患者有剧烈的眼痛、头痛、惡心、呕吐等症状。如治疗不及时，致盲率极高，严重者数天内失明，处理不当疗效亦受影响[1]。

1 病例介绍

患者，女，75岁，因“双眼视力下降1年”于2014年4月21日于我院就诊。专科检查：右眼：视力HM/眼前，前房浅，周边前房约1/4CT，虹膜膨隆，晶体不均匀混浊，膨胀，眼底模糊，眼压：14 mmHg；左眼视力0.2，晶状体白色不均混浊，眼底模糊，眼压：12 mmHg。既往无高血压、糖尿病、青光眼病史。明确诊断为双眼老年性白内障，拟行双眼白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术。入院后应用复方托比咔胺散瞳后观察眼底。散瞳后10 h患者诉右眼胀痛，呕吐2次，为胃内容物，无腹泻、腹痛，查体见：右眼：视力HM/眼前，角膜内皮轻度水肿，前房浅，周边前房小于1/4CT，虹膜膨隆、瞳孔散大，直径约5 mm，对光反射迟钝，晶体白色混浊，膨胀，眼底窥不进，眼压：T+2，诊断为：右眼急性闭角型青光眼急性大发作，给予毛果芸香碱缩瞳，马来酸塞吗洛尔滴眼液，醋甲咗胺口服，用药3小时后患者诉右眼痛症状明显好转，查体：右眼：视力HM/眼前，角膜水肿消失，前房浅，周边前房约1/4CT，虹膜膨隆，瞳孔缩小，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，眼压：12 mmHg。

2 讨论

青光眼是病理性眼压升高伴视力、视野、视神经损害的眼病。由于眼压持续升高，视乳头血流灌注不良而合并严重视功能障碍导致失明。情绪激动、精神创伤、过度疲劳、气候突变、暴饮、暴食、在光线过暗处停留过久等可引起眼压升高，是青光眼急性发生的诱因。临床表现为头痛、头昏、眼痛、眼胀、视蒙、虹视。急性发作时，严重病例病出现视力急剧下降，合并恶心、呕吐、寒战、发热等。亦有少数病例发生腹泻、眼压升高50～60 mmHg，重者≥80 mmHg，指压眼球坚硬如石，瞳孔呈固定状态，对光反射消失，球结膜混合性充血，结膜水肿，重者眼睑水肿，角膜水肿呈雾状或毛玻璃状，前房变浅，房角闭塞，虹膜呈阶段性萎缩及青光斑出现。主要的治疗措施是应用药物降低眼压后施行手术。急性闭角型青光眼是由于周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网产生永久粘连，房水外流受阻，引起眼压升高[2]；其发病机制为：瞳孔长时间散大时，虹膜括约肌松弛，虹膜前移与小梁网接触使房角堵塞；睫状肌松弛，使插入巩膜突和小梁内的睫状肌纤维张力减弱，巩膜突被向前推，小梁网堵塞，增大了房水流出阻力。在瞳孔中等散大的情况下，虹膜与晶状体紧贴，增大了房水从后房流经晶状体与虹膜间隙时的阻力，形成瞳孔相对性闭锁，更加重了后房压力，进一步将周边虹膜向前推移；易发病人群主要有：（1）中老年人，特别是40岁以上女性；（2）有青光眼病史或家族史者；（3）前房浅、房角窄特别是周边前房浅者；（4）眼球小伴远视者；（5）病变使眼后节容量增加者；（6）老年人晶体变厚、前房变浅、瞳孔缩小等[3]。本病例经散瞳后诱发青光眼急性发作，具有眼压升高、中周部前房深度变浅的表现；其发病机制可能为： 散瞳后虹膜松弛，瞳孔中等散大，此时瞳孔阻滞未解除，后房压力高于前房，虹膜膨隆明显，使房角关闭而诱发青光眼急性大发作。当前房浅、房角窄的眼在滴用散瞳药后，瞳孔散大，虹膜堆积在房角处，机械性地阻塞房角，使房水外流受阻，从而导致青光眼急性发作[4]。

复方托比卡胺滴眼液是短效快速散瞳药，为复方制剂，是托品酸的合成衍生物，M受体阻断药。其成分为0.5%托吡卡胺和0.5%盐酸去氧肾上腺素，可快速散瞳，副作用较小，短时间多次滴药可能引起吸收过多，致心率加快、口干、胸闷、心悸等不良反应[5]。其作用原理主要为托吡卡胺是一种抗胆碱药物，有较强的睫状肌麻痹和散瞳作用，盐酸去氧肾上腺素能直接兴奋虹膜开大肌的α受体起扩瞳作用[6]，两者的复方制剂因具有散瞳作用强，起效快，维持时间短等特点而广泛使用于眼科临床。白内障术前应用复方托吡卡胺滴眼液快速散瞳，可散大瞳孔，以便充分观察晶体的混浊程度及眼底情况。但闭角型青光眼患者禁忌用该药。因此，白内障术前散瞳应充分了解病史、详细询问病情，尤其对有浅前房、窄房角的老年患者应慎用。在散瞳前应先常规检查前房、房角及眼压，可有效预防医源性散瞳所致的青光眼急性发作。

白内障术前检查、眼底造影以及其他间接性散瞳检查前，将青光眼发作的有关症状告知可疑病人，嘱患者若出现眼痛、头痛及视力下降等症状应及时眼科就诊。由于青光眼急性大发作时伴有头痛、恶心呕吐等症状，部分病人首诊于内科，内科医生多考虑脑血管、心血管或消化系统疾病，易漏查眼部情况，仔细询问患者病史尤为重要，建议内科医生在对症处理的同时，根据患者的眼部症状，及时请眼科医生会诊，避免误诊误治。眼科医生应充分了解闭角型青光眼易发人群及危险因素，以避免在检查和治疗时诱发青光眼急性大发作，以免造成视功能损伤。

参考文献

[1] 周文炳.临床青光眼[M].北京：人民卫生出版社，2000，171.

[2] 赵堪兴，杨培增.眼科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：165.

[3] 薛秉霞.医源性诱发青光眼6例分析[J].人民军医，2007（3）：160-161.

[4] 彭寿雄，张金顺，李永华.医源性散瞳诱发青光眼急性发作的临床分析[J].中国实用眼科杂志，2003（11）：834-835.

[5] 白志生，冯芳梅.复方托吡卡胺滴眼液致呼吸困难并呕吐1例[J].西北药学杂志，2009，24（3）：214.

[6] 刘瑶，王爱莲，邓红.盐酸去氧肾上腺对体外培养兔角膜内皮细胞的素性作用[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2005，5（4）：214.