鼻内窥镜治疗真菌性鼻—鼻窦炎疗效分析（附80例临床报告）

闫斌 林振艳 周忠利 李和平

摘 要：目的：探讨非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎临床诊治方法。方法：我们分析了我院2008年8月到2011年11月收治的80例非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎患者的临床病理资料及随访记录，全部病例均采用鼻内窥镜手术治疗，其中57例作单径路鼻内窥镜手术，均采用Messer Klinger术式。结果：术后病理检查报告均为真菌性鼻窦炎，其中曲霉菌感染76例，毛霉菌感染3例，念珠菌感染1例。所有病例均随访1～4年，治愈71例，好转7例，复发2例。所有送检的鼻窦粘膜均无真菌感染。结论：鼻内窥镜手术治疗真菌性鼻-鼻窦炎具有损伤小、出血少、并发症少、缩短住院时间等优点，是较好的治疗真菌性鼻-鼻窦炎的临床方法，值得临床上推广应用。

关键词：鼻内窥镜术；真菌性；鼻-鼻窦炎

真菌性鼻-鼻窦炎是临床上常见的一种特异性鼻-鼻窦炎症。近年来由于抗生素的广泛使用，环境污染及免疫抑制药物的广泛使用，加上现代医学诊断手段的提高以及对该病的日益重视，真菌性鼻-鼻窦炎发病率呈上升趋势。而真菌性鼻-鼻窦炎中以非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎常见。我们分析了我院2008年8月到2011年11月以来，收治的80例非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的临床病理资料及随访记录，现总结报告如下：

1. 资料与方法

1.1 临床资料

80例患者，男性31例，女性49例，年龄26～70岁，病程4个 月至10年不等，单侧发病71例，双侧9例。临床表现：鼻塞28例，脓血性鼻涕62例，脓性鼻涕13例，头痛51例，面颊部肿痛25例，眼眶痛20例，体征：鼻中隔偏曲37例，中鼻甲肥大或鼻息肉样变48例，中鼻道息肉形成18例，中鼻道、总鼻道暗褐色或灰白色豆渣样物30例，下鼻甲肥大25例。全部病例均作鼻窦冠状位CT扫描及矢状位CT重建。所有病变鼻窦内可见絮状软组织影，其间有丘状或呈星状分布的钙化点，尤以骨窗表现更为明显。鼻窦发病以上颌窦为主，筛窦属次，蝶窦多为孤立性病灶。

1.2 治疗方法

全部病例均采用鼻内窥镜手术治疗，均采用局部麻醉加强化（杜冷丁50～100mg，异丙嗪25mg）。其中57例作单径路鼻内窥镜手术，均采用Messer Klinger术式，根据术前CT所见及术中情况切除钩突，开放筛窦，开放上颌窦自然开口，清理病灶，将上颌窦开口常规扩大至1.5x1.5的大小，用30°，70°内镜仔细检查窦腔，并用弯吸引头及长纱条清理窦腔内真菌团块，然后在鼻内镜下用2%典伏、双氧水及生理盐水反复冲洗鼻腔，直到上颌窦内无残留组织。有23例上颌窦自然开口无法将上颌窦底部死角内的真菌团块取出，改加于下鼻道前段开窗，于鼻内窥镜下将其清理完整，尽可能保留窦口的粘膜。5例为孤立性蝶窦病变，采用wigand术式，作中鼻甲中下1/2处部分切除后，作蝶窦前壁切除病灶清除。80例患者均作鼻窦粘膜及真菌球的病理检查，术毕用止血海绵填塞止血，术后常规抗生素治疗3-4天，术后第2天抽出鼻腔填塞腔的止血海绵，并开始间断性吸氧及用善帮鼻腔中药冲洗剂冲洗术腔，出院后定期鼻内窥镜下复查随访4～12周及用鼻用糖皮质激素3-6个月。本组80例患者术中术后均未用抗真菌药物。

1.3 疗效评定标准

1. 疗效标准采用1997年海口会议标准。治愈：临床症状消失，窦腔粘膜上皮化，窦口开放好，鼻腔鼻窦无干酪样物及脓性分泌物。好转：临床症状改善，窦腔内部分区域粘膜水肿、肥厚或肉芽生长，有脓性分泌物或霉菌团块残留。无效：临床症状无明显缓解，窦口堵塞，粘膜水肿，息肉样变。可见干酪样物或泥沙状团块残留

2. 结果

所有病例均随访1～3年。治愈71例，好转7例，复发2例，术后病理检查报告均为真菌性鼻窦炎，其中曲霉菌感染76例，毛霉菌感染3例，念珠菌感染1例，所有送检的鼻窦粘膜均无真菌感染。

3.讨论

真菌又称霉菌，广泛存在于自然界，与人类有着紧密联系，是一种有条件致病菌，真菌在一定的温度，湿度氧饱和度和有机环境中容易生长，对于干燥环境和化学药品有较强的抵抗力。病因分为全身因素和局部因素。全身因素有：1）长期应用抗生素。2）机体抵抗力降低。3）严重消耗性疾病或者肿瘤放疗期间。局部因素为不同程度的鼻腔解剖结构异常及病理性改变（慢性鼻炎，鼻息肉，中隔偏曲，中鼻甲肥大，及钩突肥大等），从而使鼻腔通气不良，加上鼻腔内潮湿环境，形成真菌有利的生成环境。根据病理学，真菌性鼻—鼻窦炎可以分为：1.侵袭性真菌性鼻—鼻窦炎；2.非侵袭性真菌性鼻—鼻竇炎。临床上以非侵袭性真菌性鼻—鼻窦炎为主，本组80例也均属于非侵袭性真菌性鼻—鼻窦炎，其中又以鼻窦真菌球多见。近年来真菌性鼻—鼻窦炎发病率呈上升趋势，这也与现代的诊断技术（CT，MRI，及病理学检查）进一步提高有关，其发病率在慢性鼻窦炎中占6%～13%左右。病菌主要有曲霉菌，霉菌及链珠菌等。以曲霉菌为主，本组所有病例病理学检查76例为曲霉菌，占95%，本组所有病例的鼻腔结构有不同程度的病理学改变，其中中鼻甲甲泡，中鼻甲息肉样改变，钩突肥大56例，鼻中隔偏曲37例，（有相互交叉既有中鼻甲息肉样变又有鼻中隔偏曲共41例），鼻窦发病以上颌窦为高，其次为筛窦，蝶窦病变较少，一般为蝶窦性霉菌改变，其中上颌窦病变68例占85%，所有鼻窦粘膜均无真菌感染。

本病的治疗原则是通过手术治疗彻底清除鼻腔内的真菌团块，脓性分泌物及解剖结构异常部分，并保证术后长期鼻腔引流及通气，从而改变真菌赖以生成的环境。我科采用鼻内窥镜手术，相对传统手术具有损伤小，出血少，并发症少，缩短住院时间等优点。还同时行鼻中隔矫正手术，用鼻科动力系统将中鼻甲肥大或鼻息肉样组织及肥大切除。若上颌内病变范围较重，经上颌窦自然开口无法将病变组织清理干净，可在鼻内窥镜下作下鼻甲开窗术，可将鼻腔死角病变切除。术后我科建立了完整的鼻腔临床复查工作，每个患者保证可以6～8次鼻内窥镜复查，可以将术后可能出现的粘连、伪膜痂皮清理，保证术后鼻腔功能恢复。

通过总结本组80例病例，建议临床医生在工作中应该注意以下几点：①本组病人症状以头痛、鼻涕中带血、脓涕，面及牙痛为主，特别是反复鼻涕中带血，在排除鼻咽癌后应该高度怀疑本病，应该仔细阅读CT片，CT是本病最重要的诊断方法，它能明确的反应鼻腔鼻窦的功能，部位范围及骨皮质破坏的情况，典型病例CT表现为鼻腔内组织团块中不均匀高密度钙化灶，尤以骨窗明显。②本组病例复发教训。我科2例复发再次手术，术中均发现上颌窦口疤痕性封闭狭窄，粘连明显，中鼻甲肥厚，尤以中下段近上颌窦口处明显，2例再次手术后均治愈。2例复发原因分析：第1次手术未彻底切除中鼻甲肥厚部分，上颌窦开放不够，术腔霉菌有残留，术后内窥镜检查时间不够及次数不够。建议术者鼻内窥镜操作技术应十分熟练，术中应切除鼻腔异常结构，恢复鼻腔正常解剖结构，彻底清除病变组织。上颌窦口开放应足够大，并要求术后规律复查。③术后间断性吸氧及患者自行鼻腔冲洗，出院后定期鼻内窥镜下换药清理术腔4～12周及用鼻用糖皮质激素对该病的治愈非常重要。