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鼻内窥镜治疗真菌性鼻—鼻窦炎疗效分析(附80例临床报告)

2014-10-21闫斌林振艳周忠利李和平

延边医学 2014年26期
关键词:鼻窦炎

闫斌 林振艳 周忠利 李和平

摘 要:目的:探讨非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎临床诊治方法。方法:我们分析了我院2008年8月到2011年11月收治的80例非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎患者的临床病理资料及随访记录,全部病例均采用鼻内窥镜手术治疗,其中57例作单径路鼻内窥镜手术,均采用Messer Klinger术式。结果:术后病理检查报告均为真菌性鼻窦炎,其中曲霉菌感染76例,毛霉菌感染3例,念珠菌感染1例。所有病例均随访1~4年,治愈71例,好转7例,复发2例。所有送检的鼻窦粘膜均无真菌感染。结论:鼻内窥镜手术治疗真菌性鼻-鼻窦炎具有损伤小、出血少、并发症少、缩短住院时间等优点,是较好的治疗真菌性鼻-鼻窦炎的临床方法,值得临床上推广应用。

关键词:鼻内窥镜术;真菌性;鼻-鼻窦炎

真菌性鼻-鼻窦炎是临床上常见的一种特异性鼻-鼻窦炎症。近年来由于抗生素的广泛使用,环境污染及免疫抑制药物的广泛使用,加上现代医学诊断手段的提高以及对该病的日益重视,真菌性鼻-鼻窦炎发病率呈上升趋势。而真菌性鼻-鼻窦炎中以非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎常见。我们分析了我院2008年8月到2011年11月以来,收治的80例非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的临床病理资料及随访记录,现总结报告如下:

1. 资料与方法

1.1 临床资料

80例患者,男性31例,女性49例,年龄26~70岁,病程4个 月至10年不等,单侧发病71例,双侧9例。临床表现:鼻塞28例,脓血性鼻涕62例,脓性鼻涕13例,头痛51例,面颊部肿痛25例,眼眶痛20例,体征:鼻中隔偏曲37例,中鼻甲肥大或鼻息肉样变48例,中鼻道息肉形成18例,中鼻道、总鼻道暗褐色或灰白色豆渣样物30例,下鼻甲肥大25例。全部病例均作鼻窦冠状位CT扫描及矢状位CT重建。所有病变鼻窦内可见絮状软组织影,其间有丘状或呈星状分布的钙化点,尤以骨窗表现更为明显。鼻窦发病以上颌窦为主,筛窦属次,蝶窦多为孤立性病灶。

1.2 治疗方法

全部病例均采用鼻内窥镜手术治疗,均采用局部麻醉加强化(杜冷丁50~100mg,异丙嗪25mg)。其中57例作单径路鼻内窥镜手术,均采用Messer Klinger术式,根据术前CT所见及术中情况切除钩突,开放筛窦,开放上颌窦自然开口,清理病灶,将上颌窦开口常规扩大至1.5x1.5的大小,用30°,70°内镜仔细检查窦腔,并用弯吸引头及长纱条清理窦腔内真菌团块,然后在鼻内镜下用2%典伏、双氧水及生理盐水反复冲洗鼻腔,直到上颌窦内无残留组织。有23例上颌窦自然开口无法将上颌窦底部死角内的真菌团块取出,改加于下鼻道前段开窗,于鼻内窥镜下将其清理完整,尽可能保留窦口的粘膜。5例为孤立性蝶窦病变,采用wigand术式,作中鼻甲中下1/2处部分切除后,作蝶窦前壁切除病灶清除。80例患者均作鼻窦粘膜及真菌球的病理检查,术毕用止血海绵填塞止血,术后常规抗生素治疗3-4天,术后第2天抽出鼻腔填塞腔的止血海绵,并开始间断性吸氧及用善帮鼻腔中药冲洗剂冲洗术腔,出院后定期鼻内窥镜下复查随访4~12周及用鼻用糖皮质激素3-6个月。本组80例患者术中术后均未用抗真菌药物。

1.3 疗效评定标准

1. 疗效标准采用1997年海口会议标准。治愈:临床症状消失,窦腔粘膜上皮化,窦口开放好,鼻腔鼻窦无干酪样物及脓性分泌物。好转:临床症状改善,窦腔内部分区域粘膜水肿、肥厚或肉芽生长,有脓性分泌物或霉菌团块残留。无效:临床症状无明显缓解,窦口堵塞,粘膜水肿,息肉样变。可见干酪样物或泥沙状团块残留

2. 结果

所有病例均随访1~3年。治愈71例,好转7例,复发2例,术后病理检查报告均为真菌性鼻窦炎,其中曲霉菌感染76例,毛霉菌感染3例,念珠菌感染1例,所有送检的鼻窦粘膜均无真菌感染。

3.讨论

真菌又称霉菌,广泛存在于自然界,与人类有着紧密联系,是一种有条件致病菌,真菌在一定的温度,湿度氧饱和度和有机环境中容易生长,对于干燥环境和化学药品有较强的抵抗力。病因分为全身因素和局部因素。全身因素有:1)长期应用抗生素。2)机体抵抗力降低。3)严重消耗性疾病或者肿瘤放疗期间。局部因素为不同程度的鼻腔解剖结构异常及病理性改变(慢性鼻炎,鼻息肉,中隔偏曲,中鼻甲肥大,及钩突肥大等),从而使鼻腔通气不良,加上鼻腔内潮湿环境,形成真菌有利的生成环境。根据病理学,真菌性鼻—鼻窦炎可以分为:1.侵袭性真菌性鼻—鼻窦炎;2.非侵袭性真菌性鼻—鼻竇炎。临床上以非侵袭性真菌性鼻—鼻窦炎为主,本组80例也均属于非侵袭性真菌性鼻—鼻窦炎,其中又以鼻窦真菌球多见。近年来真菌性鼻—鼻窦炎发病率呈上升趋势,这也与现代的诊断技术(CT,MRI,及病理学检查)进一步提高有关,其发病率在慢性鼻窦炎中占6%~13%左右。病菌主要有曲霉菌,霉菌及链珠菌等。以曲霉菌为主,本组所有病例病理学检查76例为曲霉菌,占95%,本组所有病例的鼻腔结构有不同程度的病理学改变,其中中鼻甲甲泡,中鼻甲息肉样改变,钩突肥大56例,鼻中隔偏曲37例,(有相互交叉既有中鼻甲息肉样变又有鼻中隔偏曲共41例),鼻窦发病以上颌窦为高,其次为筛窦,蝶窦病变较少,一般为蝶窦性霉菌改变,其中上颌窦病变68例占85%,所有鼻窦粘膜均无真菌感染。

本病的治疗原则是通过手术治疗彻底清除鼻腔内的真菌团块,脓性分泌物及解剖结构异常部分,并保证术后长期鼻腔引流及通气,从而改变真菌赖以生成的环境。我科采用鼻内窥镜手术,相对传统手术具有损伤小,出血少,并发症少,缩短住院时间等优点。还同时行鼻中隔矫正手术,用鼻科动力系统将中鼻甲肥大或鼻息肉样组织及肥大切除。若上颌内病变范围较重,经上颌窦自然开口无法将病变组织清理干净,可在鼻内窥镜下作下鼻甲开窗术,可将鼻腔死角病变切除。术后我科建立了完整的鼻腔临床复查工作,每个患者保证可以6~8次鼻内窥镜复查,可以将术后可能出现的粘连、伪膜痂皮清理,保证术后鼻腔功能恢复。

通过总结本组80例病例,建议临床医生在工作中应该注意以下几点:①本组病人症状以头痛、鼻涕中带血、脓涕,面及牙痛为主,特别是反复鼻涕中带血,在排除鼻咽癌后应该高度怀疑本病,应该仔细阅读CT片,CT是本病最重要的诊断方法,它能明确的反应鼻腔鼻窦的功能,部位范围及骨皮质破坏的情况,典型病例CT表现为鼻腔内组织团块中不均匀高密度钙化灶,尤以骨窗明显。②本组病例复发教训。我科2例复发再次手术,术中均发现上颌窦口疤痕性封闭狭窄,粘连明显,中鼻甲肥厚,尤以中下段近上颌窦口处明显,2例再次手术后均治愈。2例复发原因分析:第1次手术未彻底切除中鼻甲肥厚部分,上颌窦开放不够,术腔霉菌有残留,术后内窥镜检查时间不够及次数不够。建议术者鼻内窥镜操作技术应十分熟练,术中应切除鼻腔异常结构,恢复鼻腔正常解剖结构,彻底清除病变组织。上颌窦口开放应足够大,并要求术后规律复查。③术后间断性吸氧及患者自行鼻腔冲洗,出院后定期鼻内窥镜下换药清理术腔4~12周及用鼻用糖皮质激素对该病的治愈非常重要。

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