围术期脑卒中19例临床分析

李慧娟，刘 英，牛争平

围术期脑卒中是手术、麻醉的严重并发症之一，是导致手术病人致残、致死的重要原因。有文献报道［1］在非心脏及非颅脑外科手术的病人中，围术期脑卒中的发病率为0.08%～0.7%，但其病死率则高达26%以上，这不仅给治疗和护理带来难度，更易导致医患纠纷，应引起相关专业医护人员重视。现对我院2001年1月—2012年12月发生的19例围术期脑卒中病人的临床资料总结分析如下，以提高对该病的防治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年1月—2012年12月我院收治的发生围术期脑卒中病人19例，其中发生缺血性卒中18例，出血性卒中1例。19例病人中男16例，女3例；年龄43岁～78岁（中位年龄62.7岁）；合并有高血压病11例，糖尿病8例，高脂血症9例，冠心病5例（其中3例合并房颤），慢性阻塞性肺疾病2例，吸烟史10例，酗酒2例；既往有脑卒中和／或短暂性脑缺血发作（TIA）病史4例，瓣膜置换手术史2例，甲状腺手术史1例，剖宫产手术史1例。19例病人中急诊手术2例，均为胃肠手术；择期手术17例，其中胆囊炎胆石症手术6例，胃肠手术7例，骨癌手术1例，肾癌手术1例，乳腺癌手术1例，甲状腺癌手术1例。病人需要手术的疾病诊断明确，除1例瓣膜置换术后长期服用华法林的女性乳腺癌病人，在行乳腺癌手术前1 d因停用华法林5 d发生脑卒中外，其他18例病人均在手术后1 d～5 d发生脑卒中。所有病人出现卒中症状时均经神经内科主治医师以上会诊，经颅脑CT／MRI确诊，且符合第四届脑血管病会议制定的诊断标准。

1.2 术前及术中情况 术前11例合并高血压病的病人中，5例血压控制不佳（143～185／90～115 mm Hg），3例既往无高血压病史的病人血压不稳（120～175／70～100 mm Hg），8例糖尿病病人中，4例血糖控制欠佳（7.3 mmol／L～13.6 mmol／L），2例既往无糖尿病病史的病人血糖偏高（＞6.8 mmol／L），10例病人术前行颈部动脉超声检查，7例有动脉粥样硬化斑块形成，其中5例为易损斑块，3例伴有颈动脉管腔狭窄（＞50%）；手术前停用阿司匹林肠溶片9例，停用华法林3例。手术麻醉方式：全身麻醉11例，全身麻醉加硬膜外麻醉8例。术中有3例病人失血较多，其中2例失血800 m L～1000 mL，1例失血1 900 mL；5例病人手术中出现血压明显波动，1例病人有过2次短暂性呼吸暂停，3例病人有3 min～7 min低通气发生。

1.3 临床表现及转归 除1例乳腺癌病人在术前1 d出现左侧肢体轻偏瘫外，其他18例病人于手术后不同时间点出现神经系统症状及体征，其中意识不清5例，偏侧肢体活动受限（其中3例意识不清者，压眶一侧肢体少动）13例，偏侧肢体活动受限伴感觉障碍3例，抽搐2例，言语含糊5例，构音不清4例。1例出血性卒中病人经神经内科保守治疗，病情获得显著进步；18例缺血性卒中病人经积极给予脱水降颅压、调控血压、血糖，改善脑血循环、脑保护剂，防治并发症、康复及对症支持治疗4周，依照第四届脑血管病会议制定的中国神经功能缺损程度评分标准，显著进步7例，进步6例，无变化3例，死亡2例，其中1例死于多脏器功能衰竭，1例死于大面积心肌梗死。

2 讨 论

本组非心脏及颅脑外科手术的手术病人中，大多数发生缺血性卒中，仅有1例发生出血性卒中，经神经内科保守治疗后，病情显著进步，因围术期出血性卒中发生率很小，在此着重分析讨论围术期缺血性卒中的发生。

随着人们健康意识的提高以及人口老龄化，疾病的共病现象日趋普遍。本组病人年龄偏大者居多（中位年龄62.7岁），多合并有围术期脑卒中的危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病（冠心病、房颤）、慢性阻塞性肺疾病、饮酒、吸烟、脑卒中或短暂性脑缺血发作病史，围术期脑卒中的发生，术前应详细询问病人病史，了解病人既往基础疾病，综合评估，积极采取措施控制危险因素，有饮酒、吸烟史病人应戒烟、戒酒。

在本组8例合并有糖尿病病人中，4例血糖控制欠佳，2例既往无糖尿病病史的病人血糖偏高，发生了围术期脑卒中，建议合并糖尿病病人给予口服降糖药物、胰岛素等治疗，术前控制血糖不高于7.8 mol／L。本组11例合并高血压病的病人中，5例血压控制不佳，3例既往无高血压病史的病人血压不稳，高血压为围术期脑卒中的危险因素，建议合并高血压病人平时控制理想血压在120／80 mm Hg，在术前应采取积极有效的控制措施包括使用利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张素抑制剂以及适当使用抗血小板药物等，密切监测血压，降低围术期脑卒中风险。若手术前血压高于180／110 mm Hg，则应暂停手术。本组10例病人术前行颈部动脉超声检查，7例有动脉粥样硬化斑块形成，其中5例为易损斑块，3例伴有颈动脉管腔狭窄（＞50%）；本组行颈部血管超声检查病人中，有颈动脉粥样硬化斑块形成病人发生围术期脑卒中风险高。颈动脉粥样硬化斑块可突入管腔，在某些如管壁压力增高、血流缓慢等情况下血小板激活，导致凝血系统形成血栓［2］。在颈动脉粥样硬化斑块形成病人中，易损斑块较多。斑块的稳定性与脑卒中的发生相关，易损斑块突然发生破损、血小板激活、血栓形成，是导致缺血性脑卒中的发生的重要机制［3］。而颈动脉粥样硬化伴有管腔狭窄导致脑部供血不足缺血性卒中发生。因此，对存在脑卒中危险因素的病人，在术前除常规的检查外，应行颈部血管超声检查了解动脉硬化、血管内膜情况。本组术前合并高脂血症病人9例，高脂血症为围术期脑卒中的危险因素，建议病人术前坚持服用降血脂药物，控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≤70 mg／d L。本组术前停用阿司匹林肠溶片9例，停用华法林3例，发生了围术期脑卒中。术前停用抗血小板或抗血栓药物，血液呈高凝状态，血栓形成脱落导致脑卒中。在进行术前准备时，一定要分层评估卒中风险决定是否应用抗血小板或抗血栓药物，低危血栓事件病人可以停用药物，而出血风险低于血栓形成风险的病人应该继续应用药物［4］。本组1例乳腺癌病人，既往有过心脏瓣膜置换手术史，在术前1周因停用华法林而出现左侧肢体偏瘫，说明对于有服用华法林适应证的病人，在进行术前准备时，一定要评估其可能发生卒中的风险，对存在高危因素的病人，建议在停用华法林后，使用低分子肝素替代，且术后应尽早抗凝治疗。

本组病人中全身麻醉11例，全身麻醉加硬膜外麻醉8例，围术期脑卒中与麻醉方法地选择有一定的关系，本组病人中全身麻醉更容易出现围术期脑卒中，对呼吸和循环系统影响较大。而硬膜外麻醉可减少内皮细胞损伤引起的血小板活化，降低病人术后的高凝状态，围术期脑卒中的发生率低于全麻［1］。麻醉时体位也很重要，体位摆放不佳使颈动脉和椎动脉血流受阻，脑缺血发作。在麻醉时要尽量选择安全的麻醉方式，将体位摆放合适，并密切观察病人生命体征。

手术的类型和性质也和围术期脑卒中有关，19例病人中择期手术17例，急诊手术2例，相对于择期手术，急诊手术增加围术期脑卒中的发生率［5］，根据病人的风险情况选择不同的手术方式很重要，应该合理的选择手术的时间及方式。5例病人手术中出现血压明显波动，手术中血压的波动与围术期脑卒中有一定的关系，目前术中理想血压水平控制标准尚有争议，多数文献认为控制术中血压达到术前水平可减少围术期中风与死亡［1］。术中有3例病人失血较多，其中2例失血800 mL～1000 mL，1例失血1 900 mL，术中出血、液体丢失等会引起低血容量，发生脑低灌注甚至分水岭梗死［4］，术中应保证充足的血容量和体液。术中1例病人有过2次短暂性呼吸暂停，3例病人有3 min～7 min低通气发生，短暂性呼吸暂停和低通气的发生可导致高碳酸血症和低氧血症的发生，使脑血管自动调节能力下降，脑缺血易感性增加。当病人手术中发生短暂性呼吸暂停和低通气时，应给予积极处理，预防围术期脑卒中的发生。

术后低射血分数、心力衰竭、心肌梗死、脱水、失血、高血糖，低血压等会增加术后脑卒中的发生几率［5］，术后要保证病人电解质平衡、血容量正常，并密切观察病人的生命体征、监测血糖以及观察病人是否有心衰和心律失常等方面的迹象，如发生应采取积极有效措施，包括维持循环，纠正血容量不足，心律失常造成的低血压，控制气道，防止缺氧等。病人手术后需要卧床，易导致下肢深静脉血栓形成，血栓脱落易致栓塞事件发生，可采取肢体按摩、穿血栓袜等措施促进血液回流，并争取尽早起床活动。

手术后本组大多数病人经过密切观察，积极治疗后神经功能缺损程度进步。在手术后对病人的观察很重要，应早期观察病人有无神经功能缺失症状体征，一旦病人出现肢体无力、偏瘫、感觉障碍、言语含糊、构音不清、平衡障碍等症状，应该考虑脑卒中，给予积极处理，进行影像学检查，明确诊断，给予脱水降颅压、改善脑血循环、脑保护剂，防治并发症、康复等对症支持治疗，可以考虑抗凝和溶栓治疗，由于存在一定的出血风险，应谨慎应用。

围术期脑卒中受到越来越多医师的关注，有一定的发生率，较高的死亡率，应在围术期通过对危险因素的综合评估，减少并发症发生和医疗纠纷，而一旦发生，采取积极措施应对，以降低死亡率。

［1］ 孙凡，牛平.围手术期卒中的病理生理机制及预防［J］.国际老年医学杂志，2012，33（1）：22-25.

［2］ 张德华.老年人围手术期脑卒中22例临床分析［J］.泰山医学院学报，2011，32（7）：540-541.

［3］ 王慧梅，李淮玉.颈动脉易损斑块的临床特征及其与缺血性卒中关系的研究进展［J］.中国脑血管杂志，2012，9（5）：270-275.

［4］ 陈慧，柯开富.围手术期卒中［J］.国际脑血管杂志，2008，16（5）：347-352.

［5］ 姜红，耿爽.围手术脑卒中［J］.国际脑血管杂志，2010，18（9）：674-678.