靶向治疗非小细胞肺癌前后增强CT参数的改变及临床意义

张 艳 刘 晶

北京军区总医院中心实验科，北京 100700

目前，肺癌为临床上比较常见的一种恶性肿瘤，对肺癌患者实施靶向治疗也普遍受到关注。与此同时，能够准确及时的对治疗效果进行评价，具有非常重要的意义[1]。据研究发现，CT增强动态扫描对肺内的结节病灶进行良恶性鉴别具有非常重要的临床价值，其中包括强化峰值（PH）与达峰时间（Tp），以及灌注值和主动脉与肿块间的强化峰值比（M/A）[2]。本文回顾分析了接受治疗的84例非小细胞肺癌（NSCLC）患者临床影像学资料，旨在研究靶向治疗NSCLC前后实施CT增强动态扫描其定量参数的改变情况及临床意义，为临床疗效判定，提供理论依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年7月～2013年11月于北京军区总医院接受治疗的132例NSCLC患者临床影像学资料，全部患者治疗前后均予以CT增强动态扫描，其中，男44例，女68例；年龄最大76岁，最小37岁，平均（52.5±3.5）岁；腺癌 125例，大细胞肺癌 7例。

1.2 纳入标准

NSCLC患者；实施靶向治疗；治疗前后实施CT增强动态扫描。

1.3 排除标准

造影剂过敏者；不能耐受增强CT者；有心脑血管疾病、血液病、其他系统严重疾病者。

1.4 扫描方法

选择TOSHIBA（日本）16排螺旋CT予以增强动态扫描，扫描范围由胸廓的入口达膈平面，扫描条件为180 mA及120 kV，层厚为5 mm，当对病灶位置进行确定后，实施增强动态扫描，其扫描范围为8 cm，将病灶直径的最大层面作为扫描中心层面；1.5 mL/kg造影剂非离子型及320 mgI/mL对比剂注射速度为每秒2.5～3 mL，以高压注射器进行团注，层厚为5 mm，在开始注射后的各时点予以多期扫描。在检查过程当中，应用腹带对患者呼吸进行限制。

1.5 参数计算及图像处理

对病灶实施增强前后的各时点CT值进行测量，选取病灶敏感区，在每层截3例ROI，对每例患者进行不低于2个层面的测量，并取平均值。对定量参数进行计算时，PH值以肿块增强的最大值判定，截取病灶中增强最大CT值与该位置CT平扫值差值；Tp值为肿块强化直至达峰值时长；M/A值为主动脉与肿块间的强化峰值比；灌注值为肿块组织单位体积内血流，由肿块TDC的最大斜率值除以主动脉增强峰值，其中，最大斜率为肿块增强值除以对应时间所得结果中的最大值。

1.6 疗效判定

以病灶的最大径改变评价疗效结果为标准，观察病灶最大径、灌注值、M/A、Tp及PH的改变情况。分别以PH减小、M/A减小、灌注值减小、Tp延长作为好转标准评价疗效，与病灶最大径变化评价疗效结果进行比较。病灶最大径的测量方法：由2名核医学科医师共同进行图像分析，对肺部病灶按照感兴趣区分别测量病灶的最大径（常规病灶选纵膈窗测量，磨玻璃密度结节选肺窗测量）。

1.7 统计学方法

选择SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料一致性对比采用Kappa检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者靶向治疗前后参数值改变对比

132例患者实施靶向治疗后，参考病灶的最大径改变，有76例为好转（好转组），28例为稳定（稳定组），28例为进展（进展组）；其中，好转组患者治疗后PH及灌注值较治疗前均显著均减小，差异均有统计学意义（P＜0.05）；稳定组治疗前后病灶最大径变化差异无统计学差异（P ＞ 0.05），同时，PH、Tp、M/A 值、灌注值较治疗前比较，差异均无统计学差异 （P＞0.05）；进展组治疗后患者病灶最大径、PH及灌注值较治疗前均增大，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组靶向治疗前后参数值改变对比（±s）

表1 三组靶向治疗前后参数值改变对比（±s）

注：PH:强化峰值；Tp：达峰时间；M/A：主动脉与肿块间的强化峰值比

组别 病灶最大径（cm） PH（HU） Tp（s） M/A值 灌注值[mL/（min·mL）]好转组（n=76）治疗前治疗后52.98±13.99 43.07±15.78 85.27±31.26 96.06±39.01 t值 P值4.27±1.31 3.17±1.21 8.7246＜0.0001 2.8563 0.0394 0.2195 0.3551 0.19±0.08 0.17±0.07 0.6324 0.0836 0.29±0.12 0.19±0.11 2.4687 0.0043稳定组（n=28）治疗前治疗后42.44±12.91 47.72±15.21 117.87±27.97 124.29±38.46 t值 P值4.34±1.39 4.46±1.37 0.4062 0.2274 0.4124 0.2161 0.1316 0.6671 0.16±0.05 0.15±0.03 0.2953 0.9129 0.18±0.08 0.19±0.07 0.4728 0.3101进展组（n=28）治疗前治疗后44.01±15.15 55.87±12.61 85.72±45.61 70.72±16.71 t值 P值4.49±1.57 5.64±1.56 3.8738 0.0008 2.3541 0.0384 0.2713 0.4421 0.18±0.07 0.25±0.11 0.1412 0.0944 0.22±0.09 0.35±0.12 1.9652 0.0404

2.2 PH值、灌注值与最大径判定结果的一致性研究

对PH判定结果、灌注值判定结果分别与最大径判定结果进行判定一致性分析，结果显示，在判定NSCLC治疗效果方面，PH值、灌注值判定结果与最大径判定结果具有很高的一致性 （Kappa=0.757、0.616，均 P=0.000 ＜ 0.05）。 见表 2、3。

表2 PH判定结果与最大径判定结果情况的一致性（例）

表3 灌注值判定结果与最大径判定结果的一致性（例）

3 讨论

目前，肺癌为临床最常见的一种恶性肿瘤，同时也是癌症范围内，患者病死例数最多的一种恶性肿瘤[3]，可达到癌症死亡人数的30%以上，并且5年内的生存率仅15%[4]。NSCLC患者在就诊时常处于晚期，不能予以手术切除，也无法进行放射治疗。实施全身化疗也仅作为可选择的一种临床治疗方案，其治疗有效率仅为20%～40%，并且1年内的生存率也只有40%左右[5]。

目前，对NSCLC患者进行靶向治疗应用较广，但由于实施靶向治疗时，判定疗效的因素常呈多样性以及不确定性，因此实际工作当中，对疗效进行准确及时的判定非常关键[6]。主要判定手段为CT测量患者病灶的最大径改变，而肿瘤大小改变通常具有滞后性。在NSCLC晚期患者中，由于生存期有限，因此重点应放在疗效的客观评价方面，如果无效即立刻调整治疗方案，避免延误治疗时机[7]。

应用螺旋CT进行增强动态扫描检查，已经在肺部病灶，尤其＜3 cm小结节病灶进行定性诊断中被广泛应用，而评价疗效确少见报道。据研究发现，形态学改变为病灶的生物学变化结果，肿瘤多数依赖血管进行营养补充[8]。因此，瘤灶发展及转移应与血管关系密切，无血供即无肿瘤。肿瘤定量分析血管的生成，通常采取对微血管密度（MVD）进行计数实现。该检查具有创伤性，机体动态观察反复实施不太可行，而且用时较长，方法也较繁琐，判定结果表达血管生成也仅为小范围。所以影像学判定的临床价值较高。

在近年来研究中发现，螺旋CT增强动态扫描具有较高的准确性。患者肿瘤组织内不断有新生的血管形成，以此方法能够评价机体MVD数量以及血管内皮生长因子（VEGF）的表达，可以间接了解推测瘤内的血供，从而判定疗效。本文观察病灶最大径、灌注值、M/A、Tp及PH的改变情况后发现，患者实施靶向治疗后，其PH与灌注值改变情况同肿瘤大小改变情况具有高度的关联性，其中，治疗效果为好转的患者PH出现减小趋势，灌注值也出现降低趋势；在进展期患者中PH增大，其灌注值也相应增大；由于灌注值改变同肿瘤的最大径改变也具有一致性，因此该一致性可表达统计学差异[9]。同时，患者治疗前后的Tp及M/A改变差异无统计学意义。经分析得知，患者病灶实施增强动态扫描后，其参数可受到造影剂的影响，包括用量浓度以及注射速率，而且患者的心率以及循环状态改变也对其具有较大影响。尽管本研究中对造影剂用量浓度进行了控制，也将注射速率调整为一致性，而各次检查中出现循环状态以及心率改变的不同，导致上述参数改变情况难于控制；其中，对肿瘤灌注值进行计算的方法为自肿块范围最大TDC斜率值与主动脉的增强峰值比，将最大斜率值定为肿块的增强值与对应时间截取的最大值，能够有效纠正机体状态产生的影响。因此，治疗前后参数改变情况，具有较高的可比、可参考价值[10]。

本研究结果中显示，132例患者实施靶向治疗后，参考病灶的最大径改变，有76例为好转，28例为稳定，28例为进展，其中，好转病例PH及灌注值均减小，而进展病例PH及灌注值均增大。同时，灌注值与病灶最大径对疗效判定具有一致性，再一次证明了前文所述的观点，但由于样本量较少，还需临床加大样本继续研究

综上所述，NSCLC患者实施靶向治疗后，患者病灶的血流动力学及增强动态扫描的参数均发生改变，其中，灌注值及PH改变能够反映治疗效果，当治疗为有效时，所得灌注值及PH均降低，为进展时，所得灌注值及PH均增大。而肿瘤灌注值改变与病灶最大径对疗效判定具有一致性，因此，可以将灌注值作为NSCLC患者靶向治疗效果的判定依据。

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