连续性肾替代疗法治疗危重症感染患者的临床效果

孙新宇 李 瑞 孙 静 彭朝华

郑州市第一人民医院护理部，河南郑州 450000

医院重症患者在接受了肾移植术后免疫功能极为低下，极易发生各种感染，其中严重的肺部感染是临床最为多见和最为凶险的一种感染，可影响患者电解质平衡和肾功能，同时伴发机体内严重的炎性反应。据统计，70%的肾移植患者死于肺部感染。因此，对该类患者应及时稳定内环境，减少对机体的损伤[1]。临床上对肾移植术后并发肺部感染患者的治疗主要方法是积极地抗感染治疗、呼吸支持、清除炎症因子等[2]。近年来，随着连续性肾脏替代疗法的改进和普及，其已广泛用于多种内科危重症的救治，不仅及时挽救患者生命，而且可有效改善患者的预后[3-4]。本研究对郑州市第一人民医院（以下简称“我院”）收治的100例危重症患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨了连续性肾替代疗法治疗危重症感染的作用及效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2013年8月我院100例危重症患者，其中男62例，女38例，年龄20～80岁，平均（60.5±10.0）岁。所有患者的重症感染均发生在肾移植术后2～4个月，均采用三联免疫抑制疗法作为免疫抑制剂方案。其中有64例患者采用了骁悉+环孢素+强的松，20例患者采用了骁悉+他克莫司+强的松，16例患者采用了骁悉+雷帕霉素+强的松；94例患者接受了无创呼吸机辅助呼吸，6例患者接受了气管插管辅助呼吸。所有患者在发生感染后均减少免疫抑制剂的用量并停用骁悉。

1.2 连续性肾替代疗法具体治疗方法

所有患者均行连续性肾替代疗法治疗。患者入院后，首先依据经验给予抗病毒、抗支原体、抗细菌等联合治疗，并行细菌培养及药敏试验，根据药敏结果，及时调整抗生素。如果患者体温持续保持在38.5℃以上，服用退热药物后无效，呼吸困难加重，但是没有出现低氧血症，则开始给予患者连续性肾替代疗法治疗。采用贝朗DIAPPACT及其配套的血路管道作为连续性肾替代疗法机器，AV600或S60作为血液滤过器，上海长征医院培养的市售置换液作为本研究的置换液。依据患者的电解质结果对K+的浓度进行有效的调整，运用低分子肝素抗凝法进行输入，输入时根据前稀释法，根据患者的实际情况决定是否加温。置换量为 3000～4000 mL/h，流量为 250～300 mL/min，每天治疗时间为12～24 h，另一静脉通路同步输入5%的NaHCO3。根据患者的实际病情给予其连续2～4 d的治疗。在治疗过程中，运用动态监护仪对患者的动态呼吸、心率、血氧饱和度等进行有效的检测，每次治疗前后给予患者电解质、肾功能化验等[3-5]。

1.3 评价指标

分析治疗前后体温、急性病生理学、长期健康评价（APACHE）Ⅱ评分、血气指标、血常规、电解质（血钠、血钾）及肾功能（肌酐、尿素、尿酸）变化。营养状况改变的标准为：患者食欲增加，体重增长。成功救治的标准为：患者肺部感染状况得到控制。

1.4 材料与设备

采用美国贝克曼-库尔特公司LX20全自动生化分析仪酶电极法测定血钠、血钾、肌酐、尿素、尿酸；采用瑞士罗氏公司Cobas 221型血气分析仪电极法测定血气相关指标；采用济南格利特科技有限公司的GRT-6000型血液分析仪荧光法分析血常规相关指标。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用t检验；计数资料用率表示，治疗前后比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 连续性肾替代治疗后患者临床症状的变化

治疗后，88例患者的体温由治疗前的38～40℃降至36.5～37℃，呼吸困难症状明显减轻，感染症状得到控制，患者营养状况亦明显改善。

2.2 连续性肾替代治疗的成功率及治疗前后APACHEⅡ评分的变化

100例患者中64例患者成功救治，存活率为64%，出院时胸片阴影仍然没有被完全吸收，出院后3个月以内复查胸片阴影消失；36例死亡，其中14例患者死于肾功能受损而致的多器官功能衰竭，22例患者死于呼吸衰竭。治疗后的APACHEⅡ评分为（20.5±4.5）分，低于治疗前的（50.1±8.0）分，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

2.3 连续性肾替代疗法治疗前后患者的血气及血常规变化

经治疗，患者的血气分析和血常规各项指标均较治疗前显著改善，差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗后患者的pH值、血氧饱和度（SaO2）、动脉氧分压（PaO2）均较治疗前有所增高，血白细胞（WBC）及中性粒细胞（N）均较治疗前下降，感染指标明显得到改善。见表1。

2.4 治疗前后常规电解质水平变化

患者治疗后的血清钠、钾分别为（135.2±6.1）mmol/L和（3.9±0.7） mmol/L，低于治疗前的（140.2±8.1） mmol/L和 （4.9±1.0） mmol/L，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

2.5 治疗前后肾功能水平的变化

患者行连续性肾替代治疗后的尿素、肌酐、尿酸水平均较治疗前相比明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。 见表2。

2 讨论

医院重症患者在接受了肾移植术后免疫功能极为低下，极易发生各种感染。既往研究显示，肾移植术后患者感染发生率为13%～70%，而其感染部位主要集中在呼吸系统[5]。肾移植术后患者发生肺部感染已经被证实了是导致肾移植术后患者死亡的重要原因[6-7]，其发生肺部感染的主要原因是长期大剂量使用免疫抑制剂，抑制了患者免疫功能，使体内细胞免疫和体液免疫功能均呈下降趋势，细菌、病毒、真菌及支原体等致病微生物极易感染该类人群。致病因子和炎性反应过程中大量释放的炎症介质及细胞因子可造成急性肺损伤[8]。本组患者及时、迅速减少免疫抑制剂的用量以恢复患者的免疫功能，有利于炎症的控制。慢性肾脏病患者合并肾功能不全、低蛋白血症及贫血等，使患者全身免疫功能和呼吸道局部免疫能力进一步下降，感染不易得到控制。部分慢性肾脏病患者反复发生呼吸道及尿道感染，经常应用广谱抗菌药物，导致菌群失调或病原菌发生耐药。

表1 连续性肾替代疗法治疗前后患者的血气和外周血变化情况（±s，n=100）

表1 连续性肾替代疗法治疗前后患者的血气和外周血变化情况（±s，n=100）

注：SaO2：血氧饱和度；PaO2：动脉氧分压；BE：碱剩余；HCO3：碳酸氢盐；WBC：白细胞；N：中性粒细胞；L：淋巴细胞；M：单核细胞

时间 血气分析SaO2（%） PH PaO2 BE HCO3血常规WBC（×109/L） N（%） L（%） M（%）治疗前治疗后P值84.50±7.40 90.12±6.94 7.30±0.12 7.35±0.13 30.60±5.80 59.44±42.1-9.77±3.86-3.10±2.28 16.87±4.63 19.56±2.13 14.66±5.89 8.98±2.66 89.32±3.10 79.61±5.81 0.0010.0000.0030.0000.0030.0000.004 7.99±2.59 12.24±4.98 0.005 2.88±1.56 5.36±3.08 0.009

表2 治疗前后肾功能指标变化（±s，n=100）

表2 治疗前后肾功能指标变化（±s，n=100）

观察时间 尿素（mmol/L） 肌酐（μmol/L） 尿酸（μmol/L）治疗前治疗后P值11.5±3.0 5.1±2.2 200.7±30.6 119.0±22.6 300.9±40.1 255.0±33.9 0.010.000.02

肾移植术后3～4个月是机体免疫受抑制最为严重的时期，是最易发生严重肺部感染的阶段[9-10]。发生严重的肺部感染后，临床上应及时给予患者积极的抗感染、呼吸支持、清除炎症因子等治疗[11]。肾移植术后肺部感染患者因病情危重，血流动力学不稳定，常不能进行常规的血液净化治疗，此时合理应用连续性肾替代治疗可以起到很好的治疗作用。连续性肾替代疗法的血流动力学稳定，能够连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质、炎性反应介质、毒素[12]，能根据需要不断调节液体平衡，符合生理状态[13]，且其对溶质和炎症介质的清除率高，特别是高通量血液滤过，通过对流、吸附机制清除多种炎症介质，能明显改善患者免疫调节功能。同时，行连续性肾替代治疗还能保障患者液体平衡，为全静脉营养提供有利条件，能满足患者的营养要求。

肾移植术后并发严重肺部感染的患者，体内会多次、持续的释放多种炎症因子，极易进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），所以只有连续性的替代治疗才能够达到有效清除炎症因子的目标，其主要优点在于能持续性地清除由于进行性血管再灌注而出现的肺间质中的液体、持续清除或吸收透析膜上特定的促炎症物质从而调节血管炎症，早期改善患者的氧合指数，减少患者机械通气的发生率和病死率[14]。同时，能够较快调整电解质和酸碱平衡，通过调节液体出入量保证治疗机营养液的供给，改变机体的液体分布，减少组织代谢产物蓄积，进而维持内环境的稳定，内环境的改善可使药物更好地发挥作用。因为连续性肾替代治疗是缓慢、持续、等渗的清除溶质，故血浆晶体渗透压改变慢，细胞外液容量变化小，即使低血压的患者亦能很好耐受，为危重症感染患者的及时救治提供了可能。研究证实，连续性肾替代治疗使用的高通透性滤过器可清除大量的细胞因子，如肿瘤坏死因子、白细胞介素 IL-1、IL-6、IL-8、补体片段 C3a等，使危重症患者的生存率明显上升[15]。同时，该疗法还能够纠正重症感染患者的血管麻痹，恢复血管壁张力，降低肺血管阻力，改善肺通气功能，减少患者肺血管外液体，减轻肺间质水肿，缩短ARDS病程，从而对患者的肺部感染进行有效控制[16-17]。同时能够改善患者心血管功能，纠正内环境紊乱，为后续支持性治疗提供保障。

本研究中100例行肾移植术后出现严重肺部感染的患者，均接受连续性肾替代治疗，结果显示：88例患者的体温较治疗前均有一定程度的下降，呼吸困难症状较前明显减轻。64例患者成功救治，存活率为64%，出院时胸片阴影仍然没有被完全吸收，出院后3个月以内复查胸片阴影消失，表明连续性肾替代治疗在改善危重症感染患者临床症状方面具有显著的效果。对患者行连续性肾替代疗法治疗后的血气各项指标进行分析，结果显示，患者的血氧饱和度明显上升，氧分压升高，酸碱平衡得到纠正。对血常规各项指标进行比较，患者血象降至正常，感染症状得到控制，说明连续性肾替代治疗可通过清除患者体内的炎症介质及细胞因子，可稳定内环境，维持细胞及脏器功能，缓解肾功能不全和呼吸功能衰竭，并可清除过剩的水分和代谢产物，对于炎症的控制起到了积极有效的作用，明显提高了救治的成功率，其用于治疗危重症感染的安全有效值得临床推广，但对于免疫系统的影响、开始与结束的时机及治疗量的选择等还需要进一步探讨。张波等[18]对72例肾移植术后中度肺部感染的患者进行连续性肾替代治疗，观察其临床疗效，亦得到类似的结果，经治疗，患者体温明显下降，多脏器功能障碍、ARDS、机械通气的发生率及住院时间、病死率均明显降低。故连续性肾替代治疗是治疗肾移植术后严重肺部感染的一种有效的治疗方法。至于行连续性肾替代治疗的次数，则需要根据患者临床具体情况而定。文献认为，只有足量的替代治疗才有可能清除过量的炎症介质[19]。

APACHEⅡ评分不仅能够连续性监测危重症的严重程度，而且能够评价患者对治疗措施的反应和判断预后，在国内外已被广泛应用与危重病患者病情严重程度的分析和预后评估，并指导临床救治工作机医院管理，是目前国际上应用最广泛的反应病情危重程度的良好指标[20]。本研究发现治疗后的APACHEⅡ评分低于治疗前，提示连续性肾替代疗法可取得较好的疗效，通过有效改善患者的内环境以及肺氧合和各脏器功能，使患者的感染得到控制，从而阻断多脏器障碍综合征和急性呼吸窘迫综合征的发生，改善患者的预后。其维持生理学指标的稳定，主要与连续性肾脏替代疗法可快速清除体内毒素、炎性反应介质并恢复内环境稳定有关。此外，治疗后的血钠、血钾及肾功能指标均优于治疗前，进一步表明连续性肾替代疗法治疗危重症的有效性及安全性，具有较好的临床应用价值。

尽管连续性肾替代疗法治疗能达到理想的效果，但该技术并非绝对安全有效，也存在一些缺点，如滤过时可能会丢失有益物质抗炎介质等，导致电解质、酸碱失衡，体温过低，营养丢失，费用较高等，这些缺点在一定程度上限制了该技术的更广泛应用。本研究中，仍有36例混合感染患者死亡，其中14例患者死于肾功能受损而致的多器官功能衰竭，22例患者死于呼吸衰竭，其死亡诱因也可能是由于行连续性肾替代治疗而出现的一些并发症。

连续性肾替代治疗是一种新的血液净化治疗方法。是近年来急救医学中最重要的进展之一，与机械通气、全胃肠外营养并称为重症医学的三大支柱，广泛用于危重症患者的治疗。对于长期应用免疫抑制剂的肾脏病患者，应用适当的经验性抗菌药物并及时根据病原学诊断调整用药，及时减少免疫抑制剂用量，并加用连续性肾替代治疗，及时有效清除炎症因子，加强营养支持，纠正低蛋白血症，有利于改善患者的预后，降低病死率。而对于肾移植术后出现严重肺部感染的患者，即使未发展成重症肺炎及多脏器功能衰竭和ARDS，也应考虑在综合治疗的基础上给予连续性肾替代治疗，可以有效改善患者的临床症状，提高患者的生活质量，是一种有效且值得临床广泛推广应用的治疗措施。

[1]李建平，付细娥.老年高血压危重症药物治疗的疗效与安全性[J].中国老年学杂志，2008，28（23）：2364.

[2]季大玺.连续性血液净化在ICU中的应用指征及范围[J].中国中西医结合肾病杂志，2011，8（3）：1251.

[3]卢玉宝，史忠.连续性肾脏替代治疗（CRRT）的临床治疗进展[J].中国医药导刊，2011，36（18）：1822-1824，18271.

[4]程远娟，常晓敏，田淑侠，等.连续性肾脏替代疗法的研究进展[J].中国老年学杂志，2011，31（14）：2799.

[5]沈雁冰，冯芳，谢迎春.肾移植术后肺部真菌感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（12）：2461.

[6]李静波，吴刚，张静萍，等.肾移植术后肺部感染的病原体分析与诊治[J].中华医院感染学杂志，2010，20（23）：3669-3671.

[7]党彦龙，闫鲲，谢飞，等.活体肾移植术后肺部真菌感染6 例治疗分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（25）：6279.

[8]查艳，杨霞，袁静，等.连续性肾脏替代治疗对长期使用免疫抑制剂合并重症肺炎患者的疗效[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（3）：169-172.

[9]王月芳.连续性肾脏替代疗法在多脏器功能障碍综合征救治中的应用[J].透析与人工器官，2010，16（2）：29-311.

[10]王勤，吴雄飞，王军霞，等.连续性肾脏替代治疗对MODS患者血浆前炎症细胞因子清除的观察[J].西南国防医药，2010，15（3）：243-2461.

[11]陈夏，蔡宪安，范锐，等.肾移植术后严重肺部感染的综合治疗[J].抗感染药学，2009，3（1）：19-221.

[12]张欣娟，张晨美.连续性肾脏替代疗法治疗重症急性肾功能衰竭临床分析[J].中国小儿急救医学，2012，19（4）：417.

[13]Bagshaw SM，Berthiaume LR，Delaney A，et al.Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kdiney injury：a meta-analysis[J].Crit Care Med，2008，36（2）：610-617.

[14]Cole L，Bellomo R，Joumois D，et al.High-voluIne hemofiltration human septic shock[J].Intensive Care Med，2001，27（6）：978-986.

[15]张巧萍.CRRT对严重烧伤患者炎症介质和细胞因子的影响[J].中国医药导报，2009，4（30）：82-831

[16]张治国，吴红艳，唐伟，等.CRRT辅助救治肾移植术后患者重症感染）附7例报告[J].中国血液净化，2008，3（3）：139-140，174.

[17]成小苗，周巧玲，邓声莉，等.CRRT在抢救MODS中的应用[J].中南大学学报：医学版，2009，31（4）：580-583.

[18]张波，文莉，傅祖红，等.连续性肾脏替代治疗肾移植术后肺部感染的临床观察[J].实用医学杂志，2013，29（22）：3664-3665.

[19]邱海波.连续血液净化治疗重症感染的体会[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（3）：238-239.

[20]王培戈，李辉，李世宽，等.改良APACHEⅡ评分对结直肠癌并急性肠梗阻患者术后并发症的预测价值[J].中华胃肠外科杂志，2011，14（4）：257.