类风湿血管炎4例分析

周腊梅，蒋雪峰，陆莉君

(无锡市中医医院风湿科，江苏 无锡 214000)

类风湿血管炎是与类风湿关节炎相关的血管炎［1］，可导致皮疹，指端坏疽，腿部溃疡。指趾坏死和神经病变是较严重的血管炎表现［2］，典型病理改变为坏死性血管炎，目前诊断类风湿血管炎多以临床表现诊断，其组织学金标准是透壁性浸润和血管壁的纤维性坏死。皮肤活检标准中白细胞破裂也作为一个诊断标准［3］。其临床发病率1%～5%不等，更常见于血清学阳性、病程超过10 年的患者，5年死亡率高达30%～50%，超过50%的患者发生缺血性溃疡，尤其在下肢远端［3］。现就我科2010—2012 年期间收治的4 例患者报道分析如下。

1 病例资料

病例1，男性，63 岁，2010 年11 月因“多关节肿痛30余年，加重伴下肢乏力1 w”入院。患者多关节肿痛，手指关节畸形，活动受限，1977 年行左肘、右膝关节滑膜切除术，2002 年行膝关节置换术，2009 年出现下肢红斑，皮肤破溃，乏力，时有麻木。查体:双腕关节屈伸受限，掌指关节肿胀，尺侧偏斜，近端指关节钮扣花样畸形，左踝关节肿胀，压痛，双下肢散在红斑，破溃，下肢肌力3 +级，皮温稍低，温痛触觉减退。入院查ESR:44 mm/h，CRP:92.9 mg/L，RF:87.3 U/L，抗CCP 抗体:645.7 RU/mL。胸部CT:两肺轻度间质性改变;肌电图:多发性周围神经病变，慢性肌源性疾病表现。予甲基强的松龙1 mg/kg，环磷酰胺(CTX)0.4/半月抑制免疫，氯吡格雷抗血小板聚集，营养神经治疗。2010 年12 月复查:ESR:22 mm/h，CRP:2.0 mg/L，患者下肢乏力麻木好转，时有刺痛感，可下床散步，散在红斑颜色变淡，皮肤破溃愈合，使用环磷酰胺1 年后，减量为0.6 g/3 月、强的松逐渐减量为5 mg qd、氯吡格雷继续规律使用，随访近1 年半，病情稳定。

病例2，男性，61 岁，2011 年1 月因“多关节肿痛10余年，加重半月”入院。2008 年出现下肢散在红斑皮疹，时有破溃，右足背及左足底麻木。2009 年规律使用甲氨蝶呤、泼尼松、来氟米特、白芍总苷，病情控制较稳定。2010 年4 月出现右手中指剧痛，指端发紫，部分发黑坏死。查体:下肢皮肤可见散在暗红斑，双手腕关节轻压痛，右手中指指端坏疽处化脓，右手指活动受限，查血常规:

WBC:13.2x109/L，ESR:35 mm/h，RF:162.4 IU/ mL，予局部清创，哌拉西林他唑巴坦抗感染，泼尼松、甲氨蝶呤抑制免疫，甲钴胺、呋喃硫胺营养神经，阿司匹林抗血小板聚集，患者右手中指坏疽、双足麻木较前加重，感染控制后加用依那西普25 mg biw 症状好转。出院后在门诊随访至2012 年3 月病情稳定，继续依那西普治疗。

病例3，女性，71 岁，2010 年10 月因“多关节肿痛1年余，加重伴双下肢皮疹”入院。患者多关节肿痛，渐致部分关节强直。入院前1 w 出现双下肢皮疹，部分伴有水泡。查体:双手第2、3 掌指关节轻度肿，压痛。双手部分手指强直。双下肢皮温高，散见斑片状红色皮疹，最大一处位于左足跟部，约3 cm ×5 cm 大小，入院查血常规:WBC:10.7x109/L，N:92.6%，PLT:429x109/L。血沉94 mm/H，CRP156.7 mg/L，RF170.4 U/L，胸部CT:右下肺少许间质性改变。治疗予水泡减张，安而碘湿敷，泼尼松片30 mg qd 抗炎止痛，羟氯喹、环磷酰胺0.4/半月抑制免疫，哌拉西林钠舒巴坦钠静滴抗感染，阿司匹林肠溶片抗血小板聚集。2010 年11 月患者关节肿痛及双下肢皮疹好转，左足跟部皮疹基本结痂，复查血沉65 mm/H，CRP118 mg/L，门诊随访至今病情稳定。

病例4，女性，48 岁，2010 年10 月因“多关节肿痛18年余，皮肤瘀斑、破溃3 月”入院。患者多关节肿痛，渐至关节强直畸形，未规律治疗。2010 年7 月双手、双足有麻木，下肢皮肤散在瘀斑及破溃。查体:皮肤散在瘀斑，以双足背、小腿部、臀部为主，双外踝、右胫前、尾骶部各有一处破溃，右外踝破溃最大，约3 cm ×3 cm，右小腿屈侧可及硬结。双手尺侧偏斜，双腕、左肘强直，双前臂可见类风湿结节，双手近指、掌指关节皮温高，压痛，活动受限。查血常规:Hb73 g/L、PLT444 ×109/L、血沉125 mm/h，CRP131.8 mg/L，RF:149.2 U/L。免疫球蛋白:IgG19.07 g/L，胸部CT:两肺下叶轻度间质性改变。予低分子肝素钙抗凝，盐酸丁咯地尔扩血管，甲泼尼龙抑制免疫，甲钴胺营养神经，哌拉西林舒巴坦钠抗感染，纠正低蛋白血症，及局部消毒换药等处理后患者病情改善。关节肿痛减轻，踝部破溃面积较前缩小，双下肢水肿已消，双手、双足仍有麻木感，1 个月后复查:ESR60 mm/h，CRP7.2 mg/L，予加用CTX0.4，病情改善出院。随访患者3 月后病情又有复发，在外院行血浆置换治疗。

2 讨 论

4 例类风湿血管炎患者病程较长，均有关节畸形，关节外表现有皮肤破溃，周围神经病变，肺间质病变，高滴度类风湿因子，炎症活动明显，与文献报道相符。类风湿血管炎相关因素包括［4］男性，病程长，血清高滴度类风湿因子，循环冷球蛋白，低补体血症，关节糜烂，皮下结节和其他关节外表现。类风湿血管炎可影响一部分较严重的类风湿关节炎患者，其患病率小于5%。临床上血管炎通常表现为:远端动脉炎;皮肤溃疡;周围神经病;内脏的动脉炎，可触及性紫癜。

类风湿血管炎的病理特点为全动脉炎，血管壁全层有单核细胞浸润。病变活动时可见纤维素样坏死，内膜的增生易导致血栓形成。手指闭塞性血管内膜炎是血管炎的常见表现，受累血管壁上有免疫复合物沉积。如果患者合并有低补体血症，则血管周围浸润细胞含中性粒细胞;若补体正常，则以淋巴细胞浸润为主。血管炎活动少见，仅见于病情严重者，这一亚型的患者为1%。虽然类风湿关节炎女性患者多于男性，但血管炎却多见于男性。支持血管损伤是由循环免疫复合物沉积所介导的的假设有如下证据:(1)补体C2 和C4 降低;(2)C3 的消耗增多;(3)血管壁IgG、IgM 和C3 沉积;(4)某些血管炎患者血清中大量出现冷球蛋白。神经血管病可以是血管炎的唯一表现，常见两种类型为轻度末梢感觉神经病和严重的感觉运动神经病。神经活检发现后者有严重的动脉损伤。较轻类型的症状可为与末梢触觉减退和刺痛感相关的感觉异常或“足部灼热感”。脏器病变一般表现为受累动脉血管供血的器官跛行或梗死。指趾和肢体坏疽、肠道出血或穿孔、心肾受累和多发性单神经炎提示血管炎病变广泛，预后不良。文献报道在伴血管炎的61 例RA 中，除外年龄和性别等一般危险因素，其死亡危险性为无血管炎者的1.26 倍［5］。

我科4 例类风湿血管炎患者均用激素治疗，其中3 例用CTX，1 例用生物制剂，1 例用CTX 复发后改血浆置换治疗，4 例均用抗血小板聚集及营养神经治疗。3 例类风湿血管炎皮肤破溃可合并感染，感染又促发类风湿血管炎病情活动，需要中等及大剂量激素联合抗感染治疗而非单纯类风湿关节炎使用较小剂量激素。随访4 例患者3 例治疗后病情稳定，1 例复发。目前类风湿血管炎传统治疗以大剂量激素及免疫抑制剂为主，多选择CTX、硫唑嘌呤(AZA)等免疫抑制剂，血浆置换，生物制剂治疗，虽然应用TNF-α 拮抗剂可能诱发或加重感染，但和传统慢作用药物相比，其发生感染的机会并没有增加［6］。法国研究者在2011年11 月10 日在线发表于《Arthritis Care ＆ Research》的报告中称，患类风湿关节炎相关性系统性血管炎患者对利妥昔单抗治疗反应良好，有3/4 的系统性类风湿血管炎(SRV)患者在每日接受利妥昔单抗治疗后病情得到完全缓解，伴随着强的松用量的显著减少和可接受的毒性反应。血管炎严重者可选择植皮等局部治疗，预后与受累血管大小及器官损害相关。

［1］Watts RA，Mooney J，Lane SE，et al.Rheumatoid vasculitis:becoming extinct ［J］.Rheumatol-ogy，2004，43 (7):920–923.

［2］蒋明，David Y.中华风湿病学［M］.北京:华夏出版社，2004:743-744.

［3］陶怡，陈瑞林.类风湿关节炎的诊断与治疗［J］.实用医学杂志，2005，21 (13):1369.

［4］Voskuyl AE，Zwinderman AH，Westedt ML，ct al:Factors associated with the development of vasculitis in rhcumatoid arthritis:results of a case-control study ［J］.Ann Rheum Dis，1996，55:190-192.

［5］Voskuyl AE，Zwinderman AH，Westedt ML，ct al:The mortality of rheumatoid vasculitis compared with rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Rheum，1996，39:266-271.

［6］Nesbitt A，Fossati G，Brown D.Effect of structure of conventional anti-TNF and certolizumab pegol on mode of action in rheumatoid arthritis ［J］.Ann Rheum Dis，2007，66 (suppl II):296.