综合治疗提高胃癌术后化疗合并癌性抑郁患者生存质量的临床研究

邓金芳，饶 明

0 引言

生存质量(Quality of life，QOL)在肿瘤治疗效果评价中的地位越来越重要，而临床上则将影响患者QOL的非社会因素的躯体和心理因素作为研究重点。有报道显示，不良情绪如焦虑、抑郁等导致机体免疫功能下降，并与癌症的发生发展和预后有相关性［1-2］，而癌症相关性抑郁(Cancer-related depression，CRD)更是能直接影响患者生存质量的重要因素之一［3］。随着胃癌手术术式的发展，标准胃癌根治术(D2)使胃癌患者5年生存率达到41%［4］，但是胃癌患者伴CRD的比例也高达32%～61.4%［2］，而精神因素能直接导致功能性消化不良等症状［5］，加重术后化疗的不良反应，使患者对手术方案失去信心而预后欠佳。本文旨在探讨对胃癌术后化疗合并癌性抑郁患者生存质量的有效的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年12月至2012年10月对我院胃癌术后辅助化疗病人进行汉密尔顿抑郁自测量表评估(HAMD，17项)，共纳入符合标准者50例，其中男18例，女32例;轻度抑郁者(7＜HAMD 17项评分≤17)5例，中度抑郁者(17＜HAMD 17项评分≤24)31例，重度抑郁者(24＜HAMD 17项评分)14例，年龄34～67岁，平均(51.7±4.6)岁。随机数字表法分为2组，一组患者予化疗加抗抑郁治疗作为对照组(25例)，一组予化疗、抗抑郁治疗、中成药口服作为观察组(22例)(后期研究中1男2女共3例患者因经费等问题自动脱离，皆为对照组)，两组在性别、年龄、抑郁状态方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入标准 ①汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项评分＞7分;②符合世界卫生组织国际疾病分类第10版(《ICD-10精神与行为障碍分类》)关于抑郁症的诊断标准;③按相关胃癌诊疗指南和文献［6］需要化疗，且KPS评分≥60分者;④对治疗方案和观察项目知情;⑤非首次化疗者。

1.3 排除标准 ①根据指南不必要做术后化疗的R0术后患者;②确诊胃癌前就已患抑郁症的患者;③合并其他精神疾病者;④合并其他严重器质性病变者;⑤KPS评分＜60分者;⑥对该研究所选药物过敏或不能耐受者。

1.4 治疗方案

1.4.1 化疗方案 XELOX方案:卡培他滨片(希罗达，上海罗氏制药有限公司，批准文号:H20073024)，联合奥沙利铂注射液(艾恒，江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号:H20000337)。奥沙利铂于疗程第1天以130 mg/m2的剂量加入5%葡萄糖溶液500 mL中静脉滴注3 h，卡培他滨从疗程第1～14天以1 000 mg/m2的剂量在饭后0.5 h口服，2次/d。2周后，休息1周，至第21天开始下个疗程。

1.4.2 抗抑郁治疗 中重度抑郁患者选用艾司西酞普兰片(百洛特，四川科伦药业股份有限公司，批准文号:H20080788)。第1周10 mg/次，1次/d，晚上口服，第2周开始加量至20 mg/次。轻中度抑郁患者选用盐酸氟西汀胶囊(百忧解，礼来苏州制药有限公司，批准文号:J20080016)，20 mg/次，1 次/d，晚上口服。

1.4.3 中成药选择 金水宝胶囊(江西济民可信金水宝制药有限公司，批准文号:Z10890003)。4粒/次，3次/d，口服。解郁丸(河南康祺药业股份有限公司，批准文号:B20020101)。4粒/次，3 次/d，口服。

1.5 观察指标 以6周为周期。观察刚入组时以及6周后的HAMD他测抑郁量表17项评分、EORTC QLQ-STO22 问卷［7］评分、KPS 变化，以及不良反应。其中，HAMD减分率≥75%为临床控制，≥50%为显效，≥25%为有效，＜25%为无效。QLQ-STO22问卷是欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)专门针对胃癌特点设计的调查问卷，分9个分量表和22个条目，9个量表为吞咽困难、胃疼、反流呃逆、饮食受限、焦虑、口干、味觉、体型以及头发脱落。每条目内容有1～4级得分，通过线性转换至0～100分之间，分值越高，状况越差。KPS变化以治疗后较治疗前增加≥10分者为改善;治疗前后增加或下降在10分以内者为稳定;治疗后较治疗前降低≥10分者为下降。

1.6 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件进行处理。计量比较用t检验，计数差异用卡方检验，疗效比较采用秩和检验中的Ridit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后HAMD 17项评分比较 两组疗效比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 HAMD 17项评分比较(例)

2.2 QLQ-STO22问卷评分比较 治疗后观察患者症状变化，两组在消化道症状、焦虑、口干、味觉方面均有改善，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，而治疗组症状的改善情况优于对照组(P ＜0.05)，见表2。

2.3 KPS评分变化比较 以Rimit进行等级分析，两组KPS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表 3。

2.4 不良反应分析 两组的不良反应主要是骨髓抑制、周围神经毒性和消化系统毒性，其中消化系统症状主要表现为恶心、呕吐、腹泻等。对照组Ⅰ～Ⅱ级不良反应16例，Ⅲ～Ⅳ级不良反应10例(消化系统毒性5例，骨髓抑制3例，周围神经毒性2例);而治疗组Ⅰ～Ⅱ级不良反应11例，Ⅲ～Ⅳ级不良反应4例(消化系统毒性1例，骨髓抑制1例，周围神经毒性2例)，两组不良反应率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 QLQ-STO22问卷评分比较

表3 两组KPS评分变化比较(例)

3 讨论

报道显示，对D2术后患者行术后化疗，其手术后生存期明显优于单纯手术治疗的患者［6，8］。在术后化疗方案上，我们选用XELOX方案，即口服卡培他滨联合注射奥沙利铂。在2011年第47届美国ASCO年会上报道的胃癌D2根治术后辅助XELOX化疗的CLASSIC试验证实［9］，该方案能降低复发风险44%，无论Ⅱ期或ⅢA/ⅢB期患者均能从该方案中获益，而且该方案还有OS改善趋势，另外患者耐受性良好。

在控制抑郁的药物上，本研究使用氟西汀或艾司西酞普兰。前者能有效改善胃癌术后化疗患者抑郁状态，并且能增强三阶止痛治疗的镇痛作用，提高生存质量［10］。而后者是最强的选择性5-HT再摄取抑制剂，不仅起效快，作用持久，而且对相应的神经递质影响较小，不良反应轻，为同类药物中的最优者［11-12］。

中医认为，胃癌术后损伤元气，化疗为“火毒”，能进一步耗伤正气，而正气虚弱会导致患者免疫力低下，生存质量降低，因而我们以含冬虫夏草的金水宝胶囊辅助治疗，以提高患者正气，增强免疫力。不管是化疗药物还是抗抑郁药物，都有共同的消化系统毒性，亦即对脾胃有损伤，加上胃癌切除手术，因此脾胃受损是胃癌术后化疗患者的基本病理状态。而中医认为抑郁症的主要病机是肝气不舒所致，肝属木，肝气不舒郁而化火，可能会横侮脾土，加重脾胃的病理状态，我们选用的解郁丸，以逍遥散合甘麦大枣汤组成，能有效缓解患者癌性抑郁、改善消化道症状［13-14］。

抑郁状态与癌症的发生发展有相关性，且能明显影响患者的生存质量。而随着提高癌症患者生存质量，延长生存期的治疗目的的改变，多学科联合的综合治疗势在必行［4］。通过该研究我们发现，XELOX方案联合氟西汀或者艾司西酞普兰，再辅助以中医补正气，抗抑郁治疗，能有效改善患者抑郁状态，降低毒副反应，尤其是消化道毒性反应，显著提高患者生存质量。

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