PBL教学模式在儿科临床教学中应用的思考

杨雪　朱易萍　高举

摘要：PBL教学（Problem Based Learning）在医学教育中广泛应用，并且逐渐推广到其他学科领域。儿科作为临床医学主要专业课程，具有自身独特的特点，已经在独立开设的PBL教学课程中广泛应用。儿科临床教学引入PBL教学模式，改变传统带习以老师为主的模式，形成以"学习者"、"解决问题"、"团队合作"为中心的新型教学方法。

关键词：PBL教学模式；儿科；临床教学

PBL教学（Problem Based Learning）是一种在导师引导下，学生围绕问题进行讨论的全新的学习形式，近年来在我国医学院校广泛开展。如何通过PBL教学使儿科临床教学发挥更大的作用是儿科教学工作者应该思考的问题。

1什么是PBL教学

我国的医学人才济济，我国医学教学的基础知识，临床操作技能都可以与发达国家相媲美，但是却没有太多一流科研成果，而追其原因其实是源于我国教学模式的一种相对落后，填鸭式的教学方式，让培养出的学生过于模式化和惯性思维，缺乏分析和解决问题的自主能力，特别是缺乏创新思维。

PBL教学最早于1966年诞生于加拿大McMaster 大学，并逐渐在全球100 多所医科学校中推广、修正，进而推广到其他学科领域，包括商学院、教育学院、以及建筑、法律、工程、社会工作学院等。

与传统病案讨论不同的是，PBL 教学要求学生通過讨论，从病案或临床场景中发现临床问题，发现自身已有知识的不足，从而针对自身情况自己制定学习目标、内容和学习方法（而不是教师告诉他们应该学什么、怎么学），去学习新知识，之后分享学习成果，再次讨论和合作，以解决问题。导师的角色不再是传授知识，而是促进讨论进程和观察学生表现。这样的教学模式不仅能促进学生掌握知识，还能提高学生文献检索能力、对信息的批判性评估应用能力、交流沟通能力、团队协作能力、解决问题的策略、自主学习的意识以及学会和别人分享所学、尊重他人等多方面的素质。

2儿科临床教学的特点

儿科学是临床医学专业主要专业课程之一。在我国现目前的医学教育中，跟其他医学专业一样，儿科学仍然分为课堂讲授和临床教学两部分。在进入临床教学前，学生所接受的是纯理论的知识，包括病理学、生理学、病理生理学、诊断学等，缺乏有关临床专科的感性认识。而临床教学则是通过真实病案和临床分析，培养学生理论联系实际，加强学生研究、创新和处理问题的能力，提高学生在临床中的沟通、应变能力。特别是儿科临床工作中很多问题与成人临床工作更加复杂化，成人由于有着成熟的思维和辨别能力，可以有助于医疗研究的顺利开展和问题的解决，但是由于幼儿属于辨别和认知能力尚欠，很多临床工作中遇到的问题要比应对成人患者更加麻烦，这样就更需要我们的医疗工作着有着丰富的临床经验和专业能力去观察和了解患儿的问题，从而找出解决问题的方法；同时幼儿由于体制的抵抗力和发育不成熟，治疗的方式也需要更加的谨慎，很多治疗方式要更加注意副作用和患儿的承受能力，因此在教学中需要更多的去让学生观察和了解相关注意事项，以便在临床工作中得到更好的应用。另外，由于现在国人育儿较少，对儿女格外的关心，家长对病情的过度的关注，也容易导致医患之间配合的矛盾，因此学员同样需要关注亲友的情绪和心理安抚工作，而这些都是在基本课本知识之外的可贵社会知识，让学员可以真实的学到实在的可用信息。

随着我国医疗环境的发展，医患之间的矛盾突出，在儿科尤为明显。患者年龄小，表达能力差，对治疗检查的配合度差，加上家属情绪不稳定，都对儿科临床教学提出了严峻的考验。

3儿科学在PBL教学课程中的应用

严格意义上的PBL教学最常用于基础医学和前期临床医学的教学。很多医学院校为推广并深化PBL教学法，独立开展并设立了PBL教学课程，强调学生自主学习的精神。这种PBL教学课程基本上都是采用来源于真实临床、由病案编写者精心设计的临床病例。对于初期尚未系统学习临床医学理论知识的学生在PBL课程中尝试使用基础医学的理论和方法解决病案中提出的临床问题时，必然会遇到很多的问题和困难，就如同模拟的临床诊疗经历。这也就促使了学生在整个过程中不断的提出问题、寻求方法、解决问题，通过横向整合应用已经学习到的基础医学知识，纵向贯穿基础医学与尚未系统接触的临床医学，打破了传统医学各学科之间的界线，实现了多门基础学科知识的横向综合和基础学科与临床医学的纵向综合。

儿科学作为临床医学的主要专科组成，所涉及的临床知识涵盖成年之前的生长发育全过程。儿童各个成长阶段的正常生理变化、高发疾病病种、相同疾病在不同阶段的发病机制、临床表现、预后等均各有特点，更有别于成人。这是其他任何科室所不具有的优势，有助于学生更灵活深入的理解基础医学的相关知识，包括生理学、胚胎学、病理学、免疫学等。同时，学生在儿科学与基础医学相关学科交叉学习的基础上学会以发展的眼光看待患者和疾病，更全面、系统的理解医学知识。

这样的学科特点使得儿科学在PBL教学课程中的应用十分广泛。有的时候虽然课程安排中提出的临床病例很少涉及到儿科专科病案，但是学生在课程运作讨论过程中都会提到关于生长发育过程中的诸多问题作为学习目标。

4 PBL教学模式在儿科临床教学中的尝试

临床教学是医学教育作为一门实践科学的最大特点。传统模式中的儿科临床教学更强调带习老师的作用，结合临床患者的特点对学生进行讲授。这样的教学方式从某种角度可以认为是课堂讲授的翻版，只是简单的将讲授的地点移到了病房，对学生的促进推动作用并不大。

PBL教学法通常采用一个导师对应多个学生的团队模式，而正好与儿科临床教学人员安排相符合，更强调学生的团队协作[4]。学生通过对患者的问诊查体采集所需要的临床信息，结合自己已经学习到的知识展开小组讨论和研究。每个成员相互取长补短，通过活跃而融洽的讨论，逐步建立协调、积极、相互尊重而充满竞争气氛的关系。作为学习小组的一份子，每个成员都承担着教育同伴的责任，同时拥有分享知识的权利。当然，讨论过程中学生不可避免会出现争论和异议，同时也会发现自己在问诊查体、理论知识、沟通能力的不足和缺陷。学生通过自我剖析和积极思辨，最终达成相对的统一认识，同时不断提高自身素质，更适应未来以合作为基础的工作环境。

带习老师在临床教学中的地位角色逐渐弱化，只是作为整个临床教学的观察者出现[2]。带习老师在教学过程中需要提供更为灵活的临床病案，在课前更有效的与患者及家属进行沟通。如果患者及家属不能配合，可以灵活的改为模拟患者方式进行，由带习老师或教学模型模拟患者或家属，以提高学生在临床教学中的兴趣。同时带习老师应该更有技巧地调整和指引学生，使他们在讨论和自我引导的学习中涵盖到每个预设的学习目标；并在这个过程，促使学生学会学以致用，将以往的书面知识能够整合并灵活地应用到实际的病例问题中去。

一般可以通过以下步骤来进行，首先布置任务，在进入儿科实习前，由专业教学组长或者教学秘书来进行学员的带教，讲解PBL的教学方式，而带教员一般有主治医师或者多年工作资历的医师来担任；而后提出问题，每周与学员进行1次见面，实习时均进行PBL教学，对所有学员做出参与的要求，让主管患儿的学员在带教员的指导下进行病史、生命体征和实验室研究结果参与要求，提出需要解决的问题。让学员带着问题去进入到实际的学习中。最后一个环节就是教员指导学员寻找相关医学证据，并做相关问题的证明研究工作，指导学生自主的思考问题和解决问题，这样的方式更加利于学生对问题的记忆和解决能力。同时这种与实际相结合的方式也更加易于学生的激发起兴趣和主动意识，枯燥的理论教学时无法让学生得到求知的欲望释放，只有与实际相结合，实践证明学生的积极性才可以被充分的调动，这也是各大院校进行科研研究的一种主要方式。

综上，儿科临床实践可以形成以"学习者"、"解决问题"、"团队合作"为中心的新型教学方法，提高学生发现问题、认识问题、解决问题的能力，使他们在临床教学的过程中更好的将理论知识与实际相结合，举一反三、扩散思维。

参考文献：

[1]王旭开，洪新，杨成明，等.杂交式PBL在内科大班课教学中的实践[J].中国高等医学教育，2008（7）：104-106.

[2]腾淑文.PBL教学法在医学生临床实习中的应用与实践[J].继续医学教育 .2011；25（01）：59-61.编辑/申磊