芬太尼和吗啡用于硬膜外镇痛的效果比较

薛典富，甄茂盛，范 军，林贵文

吗啡联合罗哌卡因、地塞米松硬膜外术后镇痛因具有简易、安全、效果确切的优点而在临床上广泛使用。但其较高的头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒不良反应发生率影响了术后镇痛的质量[1]。我们应用小剂量芬太尼代替吗啡行硬膜外镇痛并对疗效进行观察比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选择拟在腰硬联合麻醉下行下腹部和下肢手术患者240例，ASAⅠ级或Ⅱ级，其中男130例，女110例。将患者随机分为芬太尼(芬组)和吗啡(吗组)，每组各120例。年龄22～35岁，体重53～78 kg。其中下肢手术150例，下腹部手术90例。术前均无明显心、肺、肾及神经系统异常。2组患者性别、年龄、手术方式等基本资料，经统计学分析无显著性差异，具有可比性。

1.2 方法 所有患者常规禁食，术前使用咪达唑仑4 mg、阿托品0.5 mg术前30 min肌注。患者入室后开放上肢静脉给予乳酸钠林格液，经L3～L4棘突间隙行腰硬联合麻醉。蛛网膜下隙注入0.75%罗哌卡因10～12 mg，硬膜外留管，头向置管4 cm。神经阻滞平面达T6－S。术中麻醉效果满意，手术顺利。手术开始前及术毕各静脉滴注恩丹司琼4 mg，硬膜外接镇痛泵(普通型)，参数:容量100 ml、流速2 ml/h，PCA量2 ml/15 min;术前均告知患者镇痛泵的使用方法及注意事项。芬太尼组药物配伍为:芬太尼0.5 mg+0.75%罗哌卡因20 ml+地塞米松5 mg+0.9%氯化钠，共100 ml。吗啡组为:吗啡5 mg+0.75%罗哌卡因20 ml+地塞米松5 mg+0.9%氯化钠，共 100 ml。

1.3 观察项目 (1)术后 6，12，24，36，48 h视觉模拟评分(VAS:0～10分为无痛－疼痛难忍)。(2)术后48 h对PCEA综合满意度评分:0～3分为优;4～5分为良;6～7分为差;＞7分为无效。(3)患者术后48 h内头晕、恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒和呼吸抑制的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包行统计学处理。计量资料采用±s表示，采用成组t检验;计数资料以例数(百分比)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 2组患者镇痛效果 VAS评分≤4分，均未出现呼吸抑制。2组患者术后24 h用药总量，PCA量大于术后48 h。芬太尼组 VAS 均分为(3.14 ±0.22)分，吗啡组为(3.28 ±0.28)分，2组患者VAS比较差异均无显著性(P值均大于0.05)。见表1。

2.2 术后PCEA满意度 芬太尼组与吗啡组PCEA满意度比较无明显性差异。见表2。

表1 2组患者术后不同时点VAS评分(±s，分)

表1 2组患者术后不同时点VAS评分(±s，分)

6h 12h 24h 36h 48h芬组组别 例数120 3.2 ±0.3 3.5 ±0.2 3.0 ±0.2 2.9 ±0.2 3.1 ±0.2吗组120 3.0 ±0.2 3.2 ±0.3 3.5 ±0.3 3.2 ±0.3 3.5 ±0.3

表2 2组PCEA满意情况 (n，%)

2.3 不良反应 芬太尼组不良反应发生率低于吗啡组。吗啡组有12例恶心呕吐，4例皮肤瘙痒，尿潴留4例，头晕8例。芬太尼组4例恶心呕吐，4例皮肤瘙痒，3例头晕。

3 讨论

术后疼痛刺激会导致患者交感－肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺分泌增加可致血压升高、心率加快、心肌氧耗升高等并发症。由于术后病人自控镇痛泵使用可抑制机体应激反应，有利于病人呼吸循环稳定，早期活动，减少术后并发症。吗啡、芬太尼均为阿片类μ受体激动药，是目前较常用的硬膜外镇痛药，几乎可缓解各种类型的疼痛，芬太尼镇痛强度为吗啡的100倍[2]。据报道吗啡尿潴留的发生率为3% ～70%。而芬太尼镇痛作用强，几无尿潴留发生，可保持心血管功能稳定，有报道认为其有减慢呼吸频率的作用[3]。吗啡、芬太尼等阿片类药物随着使用剂量的增加其不良反应也增加[4]。本文各组均于手术开始前和术毕静脉使用恩丹司琼，泵内使用地塞米松，在一定程度上也抑制了阿片类药品引起的恶心、呕吐，皮肤瘙痒等不良反应。自控镇痛可用PCEA的设置，阿片类药量配方不同使其呼吸抑制等发生率很低。

本文资料表明硬膜外采用芬太尼配伍罗哌卡因取得了良好的临床镇痛效果，术后不良反应发生率更低，利于术后管理，提高了阿片类药物自控镇痛的安全性，比吗啡更适术后镇痛，值得临床推广。

[1]Kim JY，Lee SJ，Koo BN，et al.The effect of epidural sufentanil inropiracaine on uyinary retention in patients undergoing gastrectomy[J].Br J Anaesth，2006，97(3):414-418.

[2]张宁平.舒芬太尼的药理学特点及自控镇痛的应用进展[J].西南军医，2010，12(6)1:151-153.

[3]卢吉灿，林春水，梁仁伟，等.重症肌无力胸腺切除术后硬膜外自控镇痛临床观察[J].第一军医大学学报，2002，22(5):453-455.

[4]刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1999:1450.