早产儿单纯疱疹病毒感染(附1例报告)

曹慧萍

患儿女。因“生后哭声不畅10余min”入院。系G1P1，母孕36+4周，臀位助产娩出，出生体重2 340 g，羊水I度污染、量适中，无脐带绕颈，生后哭声弱伴有四肢青紫，Apgar评分1 min 7分，给予清理呼吸道、按摩背部、刺激足底后改善，但哭声弱、不顺畅，偶有口吐泡沫，5 min评8分，父母亲否认孕期疱疹病史，母亲儿时有疱疹病史。入院查体:神志清，反应欠佳，哭声弱、刺激后哭声稍尖，口周青紫，面色红润，前囟门平坦，肛周6～8枚疱疹、大小约4～6.0 mm，疱液澄清、周围有红晕，部分破溃，时有口吐泡沫，心脏听诊阴性，双肺可闻及少许粗湿啰音，腹部未见异常，大阴唇未遮盖小阴唇，会阴部青紫、有瘀斑，双足淤青肿胀、右足明显，四肢肌张力偏低，拥抱反射减弱。见图1。

图1 患儿出生10 h疱疹图片

辅助检查:血常规:无异常，血生化:肝肾功能正常、低蛋白血症。心肌酶谱偏高;免疫八项无异常;生后1小时TORCH检查未见异常(HSV－1、2的IgM及IgG均阴性)。生后第2天行腰穿检查:脑脊液生化:脑脊液蛋白2.60 g/L、余正常;脑脊液常规:白细胞计数18×106/L、潘氏实验+2;透明度浑浊;颜色:红色;(腰穿时有损伤)。心脏彩超(出生半天):动脉导管未必;头颅彩超:左侧脉络丛少量出血;血培养阴性。胸片示:肺炎征象;头颅CT(生后第6天):双侧额颞枕顶叶脑髓质内见对称性斑片状密度减低影，边界尚清，CT值约9.12～10.21 Hu。诊断:(1)新生儿窒息;(2)新生儿肺炎;(3)早产儿(36+4周、AGA);(4)HIE;(5)肛周单纯疱疹;(6)心肌损害;(7)低蛋白血症;(8)颅内出血;(9)动脉导管未闭。

诊疗经过:患儿入院后在给以“保暖、补液、止血、营养等支持对症”的基础上，于第2天加用“阿昔洛韦20 mg·kg－1·次－1、Q8H、静滴”，病程中患儿体温正常，无呕吐，无抽搐，四肢活动少，于第3天出现奶量增长缓慢、第7天复查心脏彩超提示动脉导管关闭;肛周疱疹于第7天消失，无疤痕残留，第8天家人因经济原因签字出院。

讨论 单纯疱疹病毒(HSV)属a疱疹病毒，基因组为双链DNA，根据血清型分HSV－Ⅰ型和HSV－Ⅱ型，新生儿单纯疱疹病毒感染少见，约占新生儿的0.2‰ ～0.5‰，其中75%的感染是经产道由HSV－Ⅱ型引起，感染的途径有3种:(1)宫内感染。(2)产时感染。(3)产后感染。产时或者产后获得的HSV感染，根据临床表现可分3类:(1)感染局限在皮肤、眼部和口腔的SEM病。(2)中枢神经系统被累的CNS HSV病，可伴或不伴皮肤损害。(3)累及多脏器的播散性HSV病。其中SEM病占40%，CNS HSV病占35%，播散性HSV病占25%。播散性HSV病或者SEM病的患儿一般在生后10～12 d出现症状，其中SEM病中，80% ～85%有皮肤水疱样皮疹，多在数日消失。眼部常为角膜炎、脉络膜视网膜炎等，若不及时抗病毒治疗，约有75%的患儿可发展为播散性感染或中枢神经系统感染。播散性HSV病中，大约60－75%者可伴有中枢神经系统感染，若不及时治疗，死亡率高达80%，死亡原因常为严重的凝血功能障碍、肝功能衰竭等。CNS HSV病临床表现出现稍晚16～19 d。表现为奶量不增、易激惹、抽搐、体温不稳定、前囟饱满等，脑积液可见细胞数增高(以淋巴细胞为主)，蛋白增高，可分离出HSV。大多数患儿在病程中出现皮肤疱疹。该型的死亡率已从抗病毒药物应用前的50%降至现在的15%，存活者中仅30%在1岁时发育正常。通常为脑的破坏性改变导致死亡。

宫内发生的先天性HSV感染，占新生儿HSV感染的5%，典型表现为出生时即存在或者出生后不久出现的水疱样皮疹(如该例患儿出生时即有肛周疱疹)。伴随的异常为先天性畸形、脉络膜视网膜炎等。头颅影像学检查可有脑损害的表现:积水性无脑畸形、脑坏死等。死亡率达40%，存活者50%有明显的远期残疾问题，如精神运动发育迟缓、癫痫、耳聋等。

新生儿HSV感染的致残率及病死率较高，为防止不必要的死亡率和致残率，该病需及时的诊断和治疗。当新生儿期出现HSV感染的全身症状，如发热、黄疸等，同时具有典型疱疹样皮疹，即可临床诊断。但当侵犯中枢神经系统及其他脏器，而不具有典型的皮肤损害，这时需借助实验室检查而确诊。双亲若有生殖器疱疹病史有助于诊断，但临床中患儿父母亲大多否认有该病史。从水疱或体液中培养分离HSV或者HSV-DNA的检测可以确诊，但以上检查技术并未在各家医院普及。目前临床最常用的方法是血清学检测HSV抗体，阳性率可达80% ～90%，但特异性HSVIgM在发病后2周才可产生，故早期HSVIgM阴性也不能排除新生儿HSV感染。

目前抗病毒药物中首推大剂量的阿昔洛韦:60 mg·kg－1·d－1，8 h给药1次、对于治疗SEM感染推荐疗程为14 d，中枢性HSV感染和播散性感染的疗程为21 d，治疗后应随访。该药物适用指征:(1)病毒分离阳性。(2)有疱疹的病损表现。(3)有神经系统的改变或有严重感染表现并能排除细菌感染者。另外，阿昔洛韦可造成嗜中性粒细胞的减少、肾功能的损害等，故应用该药物时需动态监测血细胞计数及肾功能，并注意对该药进行足量的水合作用以减少其肾毒性。

[1]Sue G.Boyer，Kenneth M.Boyer，赵德鹏.胎儿及新生儿 TORCH感染的研究新进展[J].中国产前诊断杂志(电子版)，2009，1(2):44-45.

[2]王智惠，李禄全，余加林.27例新生儿单纯疱疹病毒感染临床分析[J].重庆医学，2009，38(6):648-649.

[3]任 鹏，姚 娟，金 艳，等.51例新生儿脐带血单纯疱疹病毒的检测[J].微生物与感染.2012，7(2):95-98.

[4]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].第4版.北京:人民卫生出版社，2012:317-320.

[5]Thompson C，Whitley R.Neonatal herpes simplex virus infections:where are we now?[J].Adv Exp Med Biol，2011，697:221-230.

[6]程 蓉.1例新生儿单纯疱疹病毒感染报道[J].重庆医学，2006，35(22):2031-2034.

[7]刘晓红，黄惠君，齐利峰.新生儿疱疹病毒感染的诊断和治疗[J].中国妇幼保健，2006，21(7):922-924.