产前出血相关因素270例临床分析

乐菁华

产前出血是指孕20周后发生的阴道出血，是产前住院、产妇患病率及行手术干预的主要原因之一。其临床病因复杂，容易误诊，致延误治疗或盲目干预，产前出血最佳的处理有赖于正确和及时的诊断病因，及时做出相应的干预措施。现对2002－2012年270例的产前出血的临床资料进行回顾性分析，并探讨其发病原因及处理方法。

1 资料与方法

1.1 资料 2002－2012年收住院的总分娩数20 400例，以产前出血患者为临床分析对象，以妊娠20周后，阴道出血量由点滴出血到大量出血为标准，共选取符合条件者270例，年龄18～40岁。孕周20～41周。270例经B超检查诊断为前置胎盘的150例，15例为胎盘早剥，40例有下腹阵发性坠痛伴阴道流血，B超未发现异常者，妇科检查见少量血性分泌物自宫颈流出，考虑系先兆早产引起的出血;5例在临产破膜后出现阴道流血伴胎心率晚期减速，考虑帆状胎盘前置血管破裂出血，行急诊剖宫产术终止妊娠。2例有前次剖宫产史伴下腹痛，手术探查证实为子宫瘢痕裂开出血。30例经B超检查未提示异常，予止血、抑制宫缩治疗后无效者，行妇科窥检发现宫颈息肉，宫颈糜烂出血，经摘除息肉，局部压迫等处理后血止，继续妊娠至足月分娩。15例因主诉阴道流鲜红色血入院，入院后体检发现痔疮血管破裂出血，请肛肠科会诊协助局部处理后血止，继续妊娠至足月分娩，10例B超检查及妇科检查均未发现异常，见尿道口有血流出，考虑尿道出血，予对症处理后，妊娠至足月分娩。2例产后阴道镜下宫颈活检确诊为早期宫颈癌，1例误诊为前置血管引起的出血，行剖宫产术后阴道仍持续出血，行妇检后发现阴道静脉曲张出血，予缝扎后止血。

1.2 方法 用回顾性分析的方法对孕产妇一般情况、产前出血者的原因分布，产妇的临床结局进行分析总结。

2 结果

2.1 产前出血发生率 本组分娩总数20 400例，产前出血270例，发病率为1.3%。

2.2 产前出血病因 270例产前出血中，前置胎盘占56%，为产前出血最常见的原因;其次为先兆早产，占产前出血的15%，非产科原因共占21%。见表1。

表1 270例产前出血的原因分布

2.3 分娩次数在产前出血中的比例 第1胎200例，第2胎及以上70例，人流史200例，剖宫产史70例。见表2。

表2 分娩次数在产前出血中的比例

2.4 产前出血不同原因的分娩情况及临床结局 见表3。

表3 不同病因与产妇分娩情况及围生儿结局情况(例)

3 讨论

产前出血的原因复杂，包括:(1)局部因素:创伤、局部病变、炎性反应、溃疡、糜烂、静脉曲张破裂、息肉及肿瘤。(2)妊娠并发症:早产、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、胎盘边缘血窦破裂，胎盘和脐带异常，妊娠合并出血性疾病;(3)泌尿系统感染造成的血尿，尿道口肉阜、息肉[1]。通过详细的体格，妇科检查及B超，宫颈病理检查等进行综合诊断，明确病因。观察发现，前置胎盘的相关因素包括:多次刮宫、分娩、引产引起的内膜损伤，萎缩性病变，宫腔粘连，再次受孕，子宫蜕膜血管形成不良，供血不足，胎盘面积大，延伸子宫下段，也可指蜕膜发育缺损导致植入性胎盘[2]。另外孕妇高龄、合并子宫肌瘤、畸形、瘢痕，既往有前置胎盘者，发生几率增多。前置胎盘确诊后，通过卧床休息，子宫抑制剂，止血药的应用，一次出血量＜200 ml，可延长孕周，若完全性前置胎盘，孕周＜36周，应终止妊娠，若部分期待至38周，术中大多有胎盘粘连，植入可能，甚至需要子宫切除。对于胎盘早剥，其病因为创伤、脐带、慢性高血压或妊娠期高血压、糖尿病、羊水过多、叶酸缺乏，前次妊娠发生过胎盘早剥，再次妊娠仍有1/6－1/8发生，特别是并发妊娠高血压、糖尿病者，一旦确诊，迅速终止妊娠，争取胎儿存活，早期诊断可减少子宫卒中发生率。

本组资料显示，最常见的病因是前置胎盘出血，还有胎盘早剥，见红，这与多数的临床资料研究相符合[3]。前置胎盘出血在临床工作中已得到高度的重视，行经阴道B型超声检查能清晰显示宫颈内口及其胎盘关系的声像图，前置胎盘的确诊率为100%[4-5]。胎盘早剥多数有腹痛，B型超声检查胎盘增厚或胎盘后血肿，但亦有少数可以阴道出血为惟一表现，临床上容易与前置血管出血、前置胎盘出血、见红相混淆，甚至延误治疗。前置血管出血罕见，为胎膜内有些帆状附着之胎儿血管经过子宫颈内口，且位于胎先露之前，当胎膜破裂时可伴随胎儿血管破裂或胎儿血管受到外力而破裂，致胎儿血液外流而表现为阴道出血，可导致胎儿急性失血死亡，而对孕妇并无影响。出血量增多的见红有时与轻型胎盘早剥鉴别有一定困难，临床上容易引起过度干预增加剖宫产率，但一般阴道出血量不超过100 ml，B型超声检查排除胎盘血管异常，胎儿情况良好，且很快出现临床表现，应细心鉴别，密切观察。

本资料分析中还发现产前出血患者中有21%是其他原因出血，这应引起临床的高度重视，宫颈息肉出血及宫颈糜烂出血一般阴道窥检可明确诊断，止血对症处理后可继续妊娠，不影响妊娠预后，但临床有时会出现误诊而过度治疗，增加治疗费用及住院天数。阴道静脉曲张破裂出血虽极罕见，亦应警惕，阴道窥检可明确诊断，妊娠期阴道出血必须常规行妇科检查以观察宫颈状况，若宫颈有可疑病变，应行宫颈刮片及阴道镜检查，以防漏诊宫颈癌[6]，瘢痕子宫阴道出血要警惕瘢痕裂开。尿道出血及痔疮出血有时亦误认为阴道出血而过度治疗，细致的体格检查一般可避免。

综上分析，及时、准确的进行产前出血病因的诊断，意义重大，加强对生育年龄女性的生育相关知识的普及、孕前指导、规范的孕期常规检查的普及等都起到了积极的作用，能有效的减少产前出血的发生，降低剖宫产率和围产儿死亡率。

[1]谢 幸，苟文丽.妇产科学[Μ].第8版.北京:人民卫生出版社，2013:71.

[2]陈 叙，姚天一.植入性胎盘的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，17(2):70-71.

[3]戴莹华.产前出血340例临床分析及防治措施[J].中华临床新医学，2006，6(3):257-258.

[4]陈 娟，盖铭英.前置胎盘及胎盘早剥的超声诊断[J].实用妇产科杂志，2012，26(7):488-490.

[5]石荟莲.孕晚期前置胎盘妊娠结局110例临床分析[J].蚌埠医学院学报，2012，37(1):57-58.

[6]冬 云.沙丁胺醇用于治疗前置胎盘20例临床观察[J].中国医药导报，2006，3(24):102.