应用抗生素骨水泥治疗骨折术后髓内感染

孙国栋，吴占勇，范会龙，杨秋军

(邢台矿业集团总医院骨科，河北 邢台 054000)

应用抗生素骨水泥治疗骨折术后髓内感染

孙国栋，吴占勇，范会龙，杨秋军

(邢台矿业集团总医院骨科，河北邢台054000)

目的探讨应用万古霉素骨水泥治疗骨折钢板内固定术后髓内感染的临床疗效。方法本组病例35 例，男25 例，女10 例；年龄20～64 岁，平均年龄38.2 岁；高处坠落伤10 例，交通事故伤16 例，重物压砸伤9 例。全部患者钢板取出，清创置入万古霉素骨水泥，6个月后待感染控制后，二期取出万古霉素骨水泥，自体髂骨植骨再次钢板内固定。结果本组患者术后全部得到随访，随访时间9～24个月，平均13.6个月。其中34 例清创置入万古霉素骨水泥患者感染获得控制，疗程3～6个月，平均4.3个月。1 例感染未控制，经再次清创置入万古霉素骨水泥，感染得到控制。结论采用彻底清创、置入万古霉素骨水泥法可有效控制感染，是治疗骨折内固定术后髓内感染的较好的方法。

万古霉素骨水泥；骨折内固定；髓内感染

骨折内固定术后髓内感染治疗困难，是骨科医师面临的最具挑战性的难题之一[1]。患者患病时间长，症状反复发作，病情经久不愈，往往需要多次清创手术和长期应用抗生素干预治疗，花费巨大而没有得到确实的效果。笔者自2010年4月至2013年3月对35 例骨折钢板内固定术后髓内感染的患者采用万古霉素骨水泥治疗取得良好效果，初步报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者35 例，男25 例，女10 例；年龄20～64 岁，平均年龄38.2 岁。35 例患者均为创伤性骨折内固定术后髓内感染，其中肱骨9 例，桡骨5 例，股骨12 例，胫骨6 例，跟骨3 例。致伤原因：高处坠落伤10 例，交通事故伤16 例，重物压砸伤9 例。既往手术次数1～3次，平均1.5次。患者就诊时均有窦道形成，并有不同程度渗液或流脓。术前35 例患者窦道分泌物培养结果：20 例为金黄色葡萄球菌阳性，10 例为表皮葡萄球菌阳性，3 例为溶血性链球菌感染，2 例为混合感染。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 手术在硬膜外麻醉或全身麻醉气囊止血带下进行手术，沿原切口切开，取出内固定物，彻底清除分泌物、瘢痕、肉芽组织及坏死骨组织，咬除硬化骨，打通封闭的骨髓腔。用H2O2、生理盐水反复冲洗。碘伏浸泡30 min后二次消毒、铺巾，使用新的手术器械，术者更换手术衣及手套，在无菌台上制备万古霉素骨水泥。Springer等[2]报道4 g骨水泥中加入8 g抗生素制成的骨水泥珠或占位器，在临床上已被证实是安全的。将万古霉素粉与骨水泥粉按1∶5比例混匀后，万古霉素骨水泥凝固前填塞至清创后遗留的空腔。将取出的肉芽及炎性组织常规送细菌培养及病理组织学检查。

1.2.2 术后处理 根据药敏试验静脉滴注抗生素，根据血沉、C反应蛋白来调整抗生素应用的时间。本组置入万古霉素骨水泥患者术后感染得到控制，于6个月后取出抗生素骨水泥并二期取自体骨植骨，内固定治疗。若术后感染不能控制或出现感染复发，则再次行清创和抗生素骨水泥置入术。

2 结 果

35 例患者均获得随访，平均随访时间13.6个月(9～24月)。35 例中34 例获得控制，疗程3～6个月，平均4.3个月。1 例感染未控制，经再次彻底清创万古霉素骨水泥填塞，感染获得控制。按张光铂[3]提出的标准评定疗效，优：术后伤口Ⅰ期愈合，观察3个月无感染征象；良：术后伤口出现红肿、分泌物等感染情况，经换药后痊愈无复发；差：再次出现伤口不愈合或感染加重。本组优33 例，良1 例，差1 例，优良率97.0%。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 钢板内固定术后2个月X线片示螺钉断裂并感染

图2 植入万古霉素骨水泥术后3个月X线片

图3 植入万古霉素骨水泥术后6个月X线片

图4 取出万古霉素骨水泥，髂骨植骨钢板内固定术后

3 讨 论

3.1 骨折内固定术后髓内感染的原因 高能量损伤所致的开放性骨折日益增多，软组织损伤重，细菌污染机会较大，易致内固定术后发生髓内感染。尤其术者对开放性骨折的早期处理缺乏经验及手术技巧，手术适应证及手术时机选择不当，清创不彻底，无菌观念不强等[4]。其他原因有患有糖尿病、肿瘤、放化疗后、自身免疫性疾病、艾滋病，器官移植等降低机体免疫力，增加了感染的机会。

3.2 骨折内固定术后髓内感染的病原菌 目前骨折内固定术后髓内感染常见病原菌以金黄色葡萄球菌为主[5，6]，是内植物相关的骨与关节、软组织感染的首要细菌。Sheehy等[7]报道骨髓感染患者细菌培养结果示多为金黄色葡萄球菌感染。金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌均可以在骨或内植物表面形成一层生物膜，抵抗临床抗生素和免疫系统的吞噬细胞清除。常常导致骨折内固定术后髓内感染治疗效果差，难以治愈[8]。本组窦道分泌物细菌培养主要以金黄色葡萄球菌为主，混合感染的病例考虑与取样本时污染有关。

3.3 万古霉素骨水泥与传统闭式冲洗的比较 目前治疗骨感染常用的主要治疗方法为：抗生素盐水闭式冲洗和抗生素骨水泥。病灶局部抗生素冲洗时间较长，一般需要2～3周，冲洗管易出现堵塞、扭折等不足。抗生素骨水泥用于关节置换术后感染及慢性骨髓炎取得良好效果后，人们逐渐将抗生素骨水泥广泛应用于骨折感染的治疗，使骨感染得到有效控制。万古霉素具有安全性高、热稳定性好、低过敏性、水溶性、抗菌谱广等特点[9]。同时万古霉素骨水泥具有局部抗生素浓度高，血清浓度低，全身毒副作用小等优点[10]，其已经成为临床上重要的治疗方法之一。

3.4 抗生素骨水泥治疗的应用依据 抗生素骨水泥治疗骨科感染的效果已获得动物实验和临床资料的支持：Harle等[11]的动物实验则表明，抗生素骨水泥在6天以后的药物释放浓度仍然是全身用抗生素所能达到的血清最高药物浓度的8倍。Voos等[12]的动物实验则直接表明，应用抗生素骨水泥能够有效得防止外固定架的钉道感染。因此抗生素骨水泥在治疗骨感染上具有确定的疗效。Henry等[13]总结了339 例复杂骨折应用抗生素骨水泥联合全身应用抗生素的感染的发生率为4.2%，远低于单纯全身应用抗生素的21.4%的感染发生率。本组患者应用抗生素骨水泥治疗骨折内固定术后感染取得肯定的疗效，目前万古霉素骨水泥已成为治疗骨折内固定术后感染的重要方法。

3.5 彻底清创的关键性 彻底清创冲洗、万古霉素骨水泥及全身应用抗生素取得很好的治疗效果[14]。彻底清创最大限度地清除了污染组织，避免感染复发，保证血液中和骨水泥中的抗生素能到达骨和软组织，消灭残留的微生物[15]。在本组病例中，这种治疗产生了好的长期结果及较低的复发率。本组1 例患者感染未得到控制，考虑是不彻底的清创造成的，再次按照清创冲洗、万古霉素及全身应用抗生素顺序治疗，获得成功。所有的患者均达到预期效果。随访中所有的患者均没有疼痛，没有炎症表现，所有的影像学检查是正常的。因此，在彻底清创的基础上，选择合理的抗生素，可提高抗感染能力，是有效控制感染的关键。

总之，应尽早彻底清除脓液及炎性肉芽组织，去除内固定物，彻底刮除细菌生物膜，大量生理盐水冲洗，采用万古霉素骨水泥置入是治疗骨折内固定术后髓内感染的较好方法，可使感染获得有效控制。

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1008-5572(2014)03-0276-03

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2013-07-17

孙国栋(1976- )，男，主治医师，河北省邢台矿业集团总医院骨科，054000。