三种术式治疗复发性腰椎间盘突出症的临床疗效分析

陈银河，申才良

(安徽医科大学第一附属医院骨科，安徽 合肥 230022)

三种术式治疗复发性腰椎间盘突出症的临床疗效分析

陈银河，申才良*

(安徽医科大学第一附属医院骨科，安徽合肥230022)

目的比较后路扩大开窗髓核摘除术、后路经椎间孔腰椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、后路腰椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)三种术式治疗复发性腰椎间盘突出症的临床效果。方法2005年5月至2012年6月收治并随访65 例，其中行后路扩大开窗髓核摘除术(A组)12 例、TLIF(B组)26 例、PLIF(C组)27 例。结果A组和B组手术时间低于C组(P<0.05)，A组术中失血量少于B组和C组(P<0.05)。术中硬脊膜撕裂3 例(B组1 例、C组2 例)，神经根损伤2 例(B组1 例、C组1 例)。术后切口均Ⅰ期愈合。三组疼痛视觉模拟评分、Oswestry功能障碍指数评分和椎间隙高度末次随访时与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后并发症(A组腰椎失稳1 例，B组和C组发生断钉各1 例)，B组和C组椎间均骨性融合，无假关节形成及腰椎失稳。结论三种术式均可获得满意疗效，相对而言，TLIF是较为安全理想的一种术式。

复发性；腰椎间盘突出症；后路腰椎间融合术；椎间孔腰椎间融合术；椎间盘摘除术

复发性腰椎间盘突出症(recurrent lumbar disc herniation，RLDH)是指腰椎椎间盘术后症状缓解6个月以上，原手术节段残留的椎间盘组织再次突出引发的神经症状。椎间盘切除术后的复发率为5%～15%[1]，复发率和再次手术率可能逐年升高[2]。回顾分析我科自2005年5月至2012年6月收治的65 例复发性腰椎间盘突出症，分别采用后路再次扩大开窗髓核摘除术、后路椎间孔腰椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、后路腰椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，对其疗效进行比较分析，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 确诊为腰椎间盘突出症，初次手术治疗后症状至少缓解6个月；影像学检查示原手术节段椎间盘同侧或对侧突出，且无Ⅱ度以上椎体滑脱；腰椎屈/伸侧位X线片无腰椎失稳；腰腿症状复发至少6个月且经正规保守治疗无效的患者。

1.2 一般资料 65 例患者中，男46 例，女19 例；年龄34～74 岁，平均48.9 岁。椎间盘突出间隙位于L3～43 例，L4～540 例，L5S122 例，均为单节段椎间盘突出。初次手术行后路椎板开窗髓核摘除术54 例，行椎间盘镜下椎间盘髓核摘除术3 例，行胶原酶溶核术6 例，行经皮穿刺臭氧髓核消融术2 例。合并高血压15 例，Ⅱ型糖尿病2 例，Ⅱ型糖尿病、高血压1 例，肾炎1 例。初次手术至复发时间为7～288个月，平均66.8个月。与初次椎间盘突出同侧51 例，对侧14 例。根据治疗方法将患者分为三组：再次后路扩大开窗髓核摘除术(A组)、TLIF术(B组)、PLIF术(C组)。A组：男8 例，女4 例；年龄34～65 岁，平均50.5 岁。椎间盘突出间隙位于L3～41 例，L4～57 例，L5S14 例。合并有高血压2 例，Ⅱ型糖尿病1 例。初次手术行椎板开窗髓核摘除术8 例，行椎间盘镜下椎间盘髓核摘除术1 例，行胶原酶溶核术3 例。初次手术至复发时间为7～144个月，平均66.6个月。与初次椎间盘突出同侧9 例，对侧3 例。B组：男19 例，女7 例；年龄35～68 岁，平均49.3 岁。椎间盘突出间隙位于L3～41 例，L4～517 例，L5S18 例。合并有高血压6 例，Ⅱ型糖尿病、高血压1 例，肾炎1 例。初次手术行椎板开窗髓核摘除术20 例，行椎间盘镜下椎间盘髓核摘除术2 例，行胶原酶溶核术3 例，行经皮穿刺臭氧髓核消融术1 例。初次手术至复发时间为7～156个月，平均59.6个月。与初次椎间盘突出同侧20 例，对侧6 例。C组：男19 例，女8 例；年龄35～74 岁，平均50.7 岁。椎间盘突出间隙位于L3～41 例，L4～516 例，L5S110 例。合并有高血压7 例，Ⅱ型糖尿病1 例。初次手术行椎板开窗髓核摘除术26 例，行经皮穿刺臭氧髓核消融术1 例。初次手术至复发时间为7～192个月，平均63.0个月。与初次椎间盘突出同侧22 例，对侧5 例。各组年龄、性别、首次手术方式及复发时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手术方法 三组患者均采用全身麻醉，俯卧于脊柱手术床上，腹部垫U型垫悬空。三组均取后正中切口，沿棘突旁切开剥离两侧椎旁肌，充分显露病变间隙上下各一椎体的椎板和关节突关节，仔细清除病变间隙周围的瘢痕组织，充分显露病变部位。A组患者行扩大开窗髓核摘除术，若为对侧突出，行对侧开窗髓核摘除术。B组和C组患者根据具体病情及术前设计术式方案，C型臂X线机透视下在病变间隙上下各一椎体置入4枚椎弓根螺钉。B组切除双侧上一椎体下关节突、下一椎体上关节突上半及部分椎板；C组切除全椎板，将切除的骨质作为植骨材料。仔细保护神经根，显露突出的椎间盘，充分切除椎间盘髓核和软骨终板，分别从椎间隙两侧将骨粒植入并打压紧密。安放钛棒适当加压固定，放置引流管，关闭切口结束手术。三组术后常规应用抗生素预防感染，均留置引流管24～48 h，引流量少于50 mL后拔出，嘱患者床上行腰背肌及下肢主被动功能锻炼，术后14 d在腰围保护下坐立及下床活动，逐步恢复日常生活，3个月内避免弯腰及腰部剧烈活动。

1.4 临床疗效评估 患者术前和术后3个月及末次随访时行疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)[3]、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)[4]评分，计算改善率；改善率=(术后评分-术前评分)/术前评分×100%；腰椎正侧位、屈/伸侧位X线片，观察有无失稳及椎间融合情况，以屈/伸侧位片上椎体间相对水平位移大于等于3 mm评定为腰椎失稳[5]。以X线片上椎间融合器周围无透光线或透光区，植骨与上下终板间有骨小梁通过，在动力位上节段间无棘突间隙大小的改变为评定椎间骨性融合标准[6]。采用Dabbs方法[7]测量手术节段椎间隙高度，椎间隙高度=(椎间隙前缘高度+椎间隙后缘高度)/2。患者术后满意度采用改良MacNab评分法[8](优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动稍受限，对工作生活无影响；中：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重)测评，优、良为满意，满意率=(优+良)例数/总例数×100%。

2 结 果

三组手术时间、术中估计失血量见表1，A组和B组手术时间明显低于C组(P<0.05)，A、B组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；A组术中估计失血量明显少于B和C组(P<0.05)，B、C组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

术中发生硬脊膜撕裂3 例(B组1 例，C组2 例)，予以缝合修补、明胶海绵覆盖，术后无脑脊液漏。术中神经根损伤2 例，B组1 例表现为术后短暂的神经根性疼痛，C组1 例表现为术后足底麻木。术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染。

65例患者随访时间为10～46个月，平均24个月。三组间术前、术后3个月、末次随访时VAS评分和ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)；各组内术后3个月、末次随访时与术前比较均差异有统计学意义(P<0.05)；VAS评分和ODI评分改善率A组与B、C组比较差异有统计学意义(P<0.05)，B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2～3。

A组椎间隙高度末次随访时与术前、术后3个月比较差异有统计学意义(P<0.05)；B组和C组术后3个月、末次随访与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；A组末次随访时椎间隙高度低于B组和C组(P<0.05)，而B组和C组比较差异无统计学意义，见表1。

A组术后1年发生腰椎失稳1 例，表现为再次腰腿痛，腰椎屈/伸侧位片提示腰椎节段失稳及椎间隙变窄，MRI检查未见椎间盘突出复发，因患者经济条件限制不愿再次手术，服用止痛药物保守治疗。B组和C组均达椎间融合，融合时间3～9个月，平均6.5个月。B组和C组各发生断钉1 例，予以取出。末次随访时A、B、C组的患者满意率分别为91.7%、96.1%、96.2%，见表4。

表1 三组手术时间、术中估计失血量及复发节段椎间隙高度比较

表2 三组手术前、术后3个月及末次随访时VAS评分

表3 三组术前、术后3个月及末次随访时ODI评分

表4 三组患者术后满意度情况

3 讨 论

3.1 腰椎间盘突出症复发的因素 RLDH是指初次手术后症状缓解6个月以上，原手术节段残留的组织再次突向同侧或对侧引发的腰腿痛症状，且再次手术病理证实为椎间盘组织[9]。年龄、性别、肥胖、吸烟、腰部外伤、重体力劳动、椎管内瘢痕组织、腰椎失稳可能是初次手术后复发的危险因素[1，10-12]。复发的椎间盘细胞与初发的椎间盘细胞软骨源性和骨源性基因表达相似，提示初次手术后残留的椎间盘可再生并填充椎间残留的空间，可能也是复发的危险因素[13]。腰椎间盘突出症初次手术后复发率及再手术率在不同国家地区、医疗机构、研究者报道不一，各种手术方式治疗后的复发率及再手术率也不尽相同。腰椎间盘部分切除术后的复发率为2%～18%，全部切除术后的复发率为0～9.5%[14]。微创椎间盘镜髓核摘除术较传统术式的复发率高，经皮椎间盘镜术式为70.6%，微小切口椎间盘镜术式为47.1%，传统术式为37.8%[15]。椎间盘切除术后两年影像学检出复发率可达23.1%，但只有一小部分患者有症状，当有神经根性症状时可考虑治疗[16]。至于RLDH的手术疗效如何尚有争议，Lebow等[16]认为再次手术的疗效差于初次疗效，而Patel等[17]认为两者没有差异。一个长期随访结果显示RLDH的再手术率为0.5%～2.8%[2]，说明RLDH的手术疗效较为满意。

3.2 RLDH的临床疗效分析 根据RLDH患者的不同临床表现及影像学改变综合制定合适的手术方式可提高手术疗效[18]。有单侧下肢症状、影像学显示椎间盘再次突出但无椎管狭窄和腰椎失稳、初次行椎间盘镜髓核摘除术、胶原酶融核术、臭氧髓核消融术或开窗髓核摘除术者，可行扩大开窗髓核摘除术；若术前有明显腰痛、影像学显示椎间盘严重退变、椎管狭窄或椎间高度丢失严重、腰椎失稳者，需进行椎间融合术。三组分别采用后路扩大开窗髓核摘除术、TLIF、PLIF三种术式治疗RLDH，均获得满意疗效。大部分患者腰腿疼痛症状得以缓解，术后3个月、末次随访时VAS、ODI评分均较术前得以改善。B组和C组的VAS评分和ODI评分改善率无差异，但均优于A组。由于初次手术后破坏了椎间隙周围正常的解剖结构，椎管内瘢痕组织增生与硬脊膜、神经根黏连严重，需扩大原手术范围，增加了再次手术的难度，可能出现神经根损伤和出血量增多等并发症。杨富海等[18]认为PLIF相对于TLIF而言，需要过多的瘢痕组织分离、椎管内操作，可能会增加手术时间、出血量及手术并发症。为减少切除后柱结构、避免医源性脊柱失稳，若椎间盘再次突出于同侧，A组患者行同侧开窗髓核摘除术；若椎间盘再次突出于对侧，A组患者则行对侧开窗髓核摘除术。B组和C组行椎间融合，为提高植骨融合率，均行双侧椎间隙植骨。本文C组手术时间高于A组和B组，而A组和B组比较差异无统计学意义；B组和C组术中失血量高于A组，而B组和C组比较差异无统计学意义。A组术中无并发症发生。术中发生硬脊膜撕裂3 例(B组1 例，C组2 例)，术中神经根损伤2 例(B组1 例，C组1 例)。扩大开窗髓核摘除术后，可导致椎间隙进一步狭窄或并发腰椎失稳，可能是术后疼痛的一个原因。若摘除椎间盘后行椎间植骨、椎弓根螺钉内固定术，不仅可恢复椎间隙高度，还可恢复腰椎生理曲度，并加强固定节段的稳定性，可防止植骨塌陷，缩短植骨融合时间，提高植骨融合率[19]。术前三组椎间隙高度差异无统计学意义，末次随访时三组椎间隙高度与术前比较差异均有统计学意义，A组椎间隙高度较术前少，而B组和C组椎间隙高度较术前改善并优于A组，但B、C组间差异无统计学意义。末次随访时，A组术后1年发生腰椎失稳1 例。B组和C组均达椎间骨性融合，B组和C组术后2年各发生断钉1 例，予以取出。

综上所述，三种术式治疗RLDH需充分松解瘢痕组织、彻底摘除突出椎间盘组织、充分减压并保护腰椎稳定性，均可获得满意疗效。RLDH的治疗应循个体化原则，术前充分评估，严格把握各术式的适应证。部分患者适合行扩大开窗髓核摘除术，若合并椎管狭窄或腰椎失稳等情况则需行融合内固定术。扩大开窗髓核摘除术有椎间隙高度丢失和腰椎失稳的风险，椎间融合术可维持椎间隙高度并减少腰椎失稳。PLIF与TLIF相比手术创伤较大、手术时间长，相对而言，TLIF是治疗RLDH较为安全理想的一种术式。本文缺点即是回顾性分析且病例数较少，随访时间相对较短，有待更进一步观察其疗效。

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Clinical Effect Analysis of Three Different Surgical Procedures in Treating Recurrent Lumbar Disc Herniation

CHEN Yin-he，SHEN Cai-liang

(Department of Orthopaedic Surgery，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China)

ObjectiveTo compare the surgical effect of revisional discectomy，transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)，and posterior lumbar interbody fusion(PLIF) on the recurrent lumbar disc herniation(RLDH).MethodsFrom May 2005 to June 2012，65 patients with entire follow-up were diagnosed with RLDH and underwent three different surgical procedures，12 cases underwent revisional discetomy(group A)，26 cases underwent TLIF(group B) and 27 patients with PLIF(group C).ResultsThe operation time of group A and B was lower than that of group C(P<0.05).The estimated blood loss during operation of group A was lower than that of group B and group C(P<0.05).There were 3 patients(one in group B and two in group C) of dural tears and 2 patients(one in group B and one in group C) of nerve root injuries during perioperative period.The incision all healed without infection.There were significant differences the improvement rate of visual analogue scale(VAS)，Oswestry disability index(ODI) and the intervertebral space height of the recurrent level when compared the preoperative value with the final follow-up value(P<0.05).There were one case of lumbar segmental instability in group A，each one case of rupture of distal screws in group B and C.Solid fusion mass was obtained in group B and C，without any pseudarthrosis and instability.ConclusionAll of the three surgical procedures are effective for RLDH，but revisional discectomy may leads to the loss of intervertebral space height and the occurrence of iatrogenic instability，and the surgical time of PLIF is more than TLIF.In comparison，TLIF is one of safe and ideal methods to treat RLDH.

recurrent；lumbar disc herniation；posterior lumbar interbody fusion；transforaminal lumbar interbody fusion；discectomy

1008-5572(2014)03-0211-04

R681.5+3

：B

2013-10-30

陈银河(1986- )，男，研究生在读，安徽医科大学第一附属医院骨科，230022。

*本文通讯作者：申才良