过敏性紫癜患儿临床护理路径的制订及应用效果研究

周凤玲 段玲 吴炳菊

（四川省医学科学院 四川省人民医院，四川 成都610072）

临床路径 （Clinical Pathway）是指医疗健康机构的一组多学科专业人员共同制订的、针对某一特定疾病或手术的、标准化的照顾计划［1］。临床护理路径是配合医疗路径实施护理措施的指引。随着医学发展、人口老龄化和医疗需求不断增加，如何既能保证并持续改进医疗质量和工作效率，又能控制医疗成本、降低医疗费用，已成为各国政府、医疗保险机构和医疗机构共同的目标［2］。而临床路径通过标准化的工作流程，有序的时间管理，严密的团队协作，有计划、有预见性地开展医疗护理活动，以最经济的方式达到最佳治疗效果。过敏性紫癜（henoch schEnlein purpura，HSP）是以广泛毛细血管炎为主要病理基础，以皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿胀疼痛和肾炎等症状为主要临床表现的免疫性疾病，以学龄前及学龄期儿童发病者多，患病率有逐年升高趋势［3］。我科于2012年12月开始对过敏性紫癜患儿实施临床路径管理，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2012年3～11月在我科住院、采用传统方法治疗和护理的65例HSP患儿作为对照组。2012年12月～2013年8月我科开始实施临床路径后的68例HSP住院患儿设为观察组。纳入标准：（1）根据《儿科学》确诊为 HSP［3］；（2）家属配合进行规范治疗；（3）没有并发其他疾病；（4）观察组中发生变异的除外。对照组65例，其中男45例，女20例，年龄（6.37±1.88）岁，观察组68例，男49例，女19例，年龄（5.86±1.25）岁，两组患儿年龄、性别等一般资料比较差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组均实施优质护理服务模式下的责任制整体护理。对照组沿用传统的治疗护理模式，根据病情状况及医院工作节奏安排检查项目、治疗及护理等，症状消除、各项指标转阴为治愈。观察组实施临床路径，临床路径分为医疗和护理两部分。临床医疗路径由我院CPDT成员根据卫计委临床路径模板要求，参照1997年美国东南外科协会制订的CP10项标准制订［4］。临床护理路径是以医疗路径为蓝本，分为护理篇和患者篇，由我院护理临床路径小组成员查阅大量文献和病历，以循证方式寻找证据，筛选资料，以患儿住院时间为纵轴、住院期间所需护理内容为横轴，进行归类后建立表格，以打勾的方式标注完成情况，制订好后，函递5位专家咨询，修订后使用（表1）。

表1 过敏性紫癜患儿临床护理路径

1.3 评价指标

1.3.1 医疗护理质量指标 住院时间，住院费用（住院期间除伙食费用的其他费用）。

1.3.2 患者及家属满意度 使用卫计委《患者体验与满意度调查表》，该表包含17个条目，内容涉及入院告知、健康宣教、检查安排、诊断治疗、人性关爱、出院指导等住院期间涉及的各个方面。在患儿出院时由责任护士对患儿及家属进行调查。

1.3.3 护理书写时间 记录观察组及对照组患儿每日需要护理记录的书写时间。

1.4 统计学方法 所得数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表2，3）

表2 两组患儿医疗护理质量指标比较

表3 两组患儿家属满意度及护理记录书写时间比较

3 讨论

3.1 在医疗护理工作中实施临床路径的意义 临床路径经历了近20年的发展，已成为一种成熟的管理模式应用于各个领域，近年来，各级各类医疗服务机构中的运用也取得了较好效果，日本、新加坡、台湾等地均相继开始运用这个服务模式［1］。我国于2009年由卫计委启动了临床路径管理工作，之后陆续有文献报道临床路径用于疾病治疗、护理、健康教育、护理管理等各个方面［5］。临床路径在医疗护理工作中的实施具有以下意义：（1）对患者而言，实施临床路径有利于提高医疗服务的照护品质。临床路径以文本形式规定了患者住院期间需要接受的治疗、检查、护理措施、出院计划等，避免了医生护士工作的随意性，使患者能在最合理的时间内接受有效的治疗，缩短了住院时间，减少了住院费用。在本研究中，实施临床路径的HSP患儿住院天数缩短了（1.77±0.87）d，住院费用减少了（837.35±434.87）元。规范的治疗护理路径及详细的指导宣教，特别是临床护理路径患者篇的实施，让患儿及家属知晓整个治疗护理过程及预期结局，做到心中有底，极大地提高了患儿及家属的满意度。在本研究中，实施临床路径的患儿及家属满意度达到97.0%；（2）对医院而言，临床路径通过消除无价值住院时间来达到缩短住院总天数的目的，节约了社会资源；临床路径建立在多学科专业人员共同合作的基础上，促进了团队协作，提高了工作效率；临床路径以时间为序列出疾病诊治护理共同步骤，以表格文本形式展现内容，以打钩标识落实状况，形式简单明了，利于管理部门监控医疗过程；（3）对护士而言，护士每天按照路径指引主动对患儿进行整体评估、检查安排、治疗实施、护理干预和宣教，使护士工作不再是机械被动地执行医嘱，而是有计划、有预见性地进行主动护理，提高了护士的工作效率和积极性，推动了专科护理发展；详实规范的路径指引弥补了因不同资历人员能力不足而造成的疏忽和遗漏；护理表格打勾形式节约了护理记录书写时间，使护理人员有更多时间和精力深入病房与患者沟通及观察病情。在本研究中，采用临床护理路径表格，护理人员每天书写时间由（32.21±2.01）min减少到（18.46±2.50）min，差异有显著意义（P＜0.05）。

3.2 准确科学实施临床路径的关键 在实施应用的过程中，除了要有规范的路径外，医疗机构还应提供大力支持及做好充分准备：（1）转变医护人员理念：一种新模式的出现总会遭到惯性力量的抵触排斥，部分医务人员对临床路径的实施持消极态度，认为增加了工作量，导致落实不积极，执行力差，致使工作推进缓慢。医疗机构应加强培训，转变医务人员理念，提高参与人员素质，促进临床路径科学规范实施；（2）促进多部门合作：临床路径是跨学科、全方位的工作模式，内容涉及医疗、护理、检验、药剂、营养等各个学科，具有连续性、合作性、全方位性的特点。医院应调动全院医务人员积极性，促进全院各学科合作，充分发挥团队协作精神。各部门各司其职并有效合作是临床路径成功实施的关键［6］；（3）分析变异，促进持续改进、变异是指病人在接受诊疗服务过程中出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象［7］，发生变异是临床路径实施过程中不可避免的现象，对变异的研究是联系临床路径和实施效果间的重要纽带，对变异的管理是促进临床路径不断完善的重要环节，医院应重视变异的记录与分析，以达到优化临床路径，促进医疗护理工作持续改进的目的。本研究由于研究时间较短，样本量有限，且未对HSP患儿不同型别制定更具有针对性的临床护理路径，所以本研究还有进一步完善的空间。

［1］袁剑云，英立平.临床路径实施手册［M］.北京：北京医科大学出版社，2002：8.

［2］李明子.临床路径的基本概念及其应用［J］.中华护理杂志，2010，45（1）：59－60.

［3］沈晓明，王卫平.儿科学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：7.

［4］Golden TM，Ratliff CJ.Development and implementation of a clinical pathway for radical cystectomy and urinary system resconstruction ［J］.Wound Ostomy ＆ Continence Nursing，1997，24（2）：72－78.

［5］郎黎薇，葛啸天，杨希琴，等.颅内动脉瘤患者治疗中实施临床路径的效果分析［J］.中华护理杂志，2010，45（8）：684－686.

［6］杨琴.栓塞治疗颅内破裂动脉瘤的围手术期护理［J］.同济大学学报（医学版），2006，27（9）：105.

［7］Pearson SD，Goulart－Fisher D，Lee TH.Critical pathwaysas astrategy for improving care：Problems and potental［J］.Ann Intern Med.1995，23（1）：41.