异型淋巴细胞的检验与传染性单核细胞增多症的诊断

2014-09-21郭振宇余婷婷

中国实用医药 2014年25期

郭振宇余婷婷

传染性单核细胞增多症(infectious monouc leosis, IM)简称传单［1］, 又名腺性热。是由Epstoin-Barr(EB)病毒感染所引起的一种淋巴细胞反应性良性增生的急性或亚急性传染病, 本病好发于儿童及青少年。由于该病可累积全身各个器官, 导致临床表现多样化, 故仅临床表现诊断非常困难。作为本病的诊断依据之一, 异型淋巴细胞的检验能简单、经济、快速筛选出大部分与本病临床表现相似的病例, 进而达到确认的目的, 因而异型淋巴细胞的检验在传染性单核细胞增多症的诊断中具有非常重要的作用。但在临床上, 尚有部分检验工作者不能正确的检验异型淋巴细胞, 给临床诊断带来困难。本文将对异型淋巴细胞的产生机理、形态分类、检验与报告等方面作一个详尽的阐述, 以利于检验的工作。

1 异型淋巴细胞的产生机理及其特点

异型淋巴细胞也称非典型淋巴细胞、病毒细胞、刺激性淋巴细胞、传染性单核细胞等。临床通常将异型淋巴细胞增高用于诊断传染性单核细胞增多症, 而近年来有研究发现,异型淋巴细胞在自身免疫性疾病、肝炎病毒、流感病毒、原虫、细菌、螺旋体感染性疾病及肿瘤等疾病中也存在增高现象, 其为临床诊断带来一定的困难。当EB病毒进入易感者体内后, 即感染瓦尔代尔(Waldeyer)扁桃体的B淋巴细胞并进行复制, 然后通过病毒血症或受染的B淋巴细胞散播而感染其他部分的B淋巴细胞。病毒复制导致B淋巴细胞的死亡, 病毒颗粒及病毒决定抗原被释放后刺激了特殊的免疫反应。在疾病早期, 部分受感染B细胞中的病毒复制即被抑制而成为带有EB病毒基因的B细胞, 此类B细胞具有被淋巴细胞检出的膜抗原(lymphocyte ditected membrane antgen), 能被T杀伤细胞所识别, T杀伤细胞因被刺激而增殖。此时血中出现异型淋巴细胞, 即被EB病毒感染的B淋巴细胞及受

刺激的T细胞。异型淋巴细胞的主要特点为胞体较大, 胞浆具有较强的嗜碱性, 经胸腺嘧啶标记技术研究发现, 在细胞S期阶段, 电镜下可见胞浆内产生大量核糖体及扩张的内质网。正常人群血液中异型淋巴细胞十分少见, 当发生大量病毒感染或其他原因时, 异型淋巴细胞比例升高, 当升高幅度>10%～20%时, 诊断价值最为理想。

2 异型淋巴细胞的定义及其分类

异型淋巴细胞是由于感染、刺激而引起的发生了形态学及功能上改变的淋巴细胞。1923年Downey将异型淋巴细胞分为三类：Ⅰ型(浆细胞型或泡沫型)：中等度大, 胞核偏位,呈椭圆形、分叶形或肾形, 染色质呈粗颗粒状或粗网状, 胞质嗜碱性强, 呈深蓝色, 丰富, 含有大小不等的空泡或呈泡沫状, 无颗粒或少量嗜苯胺蓝颗粒；Ⅱ型(单核细胞样型或不规则型)：胞体较大似单核细胞, 外形不规则, 常有多个伪足呈花过状, 核呈圆形或不规则形, 染色质较Ⅰ型细致, 胞质量较丰富, 呈浅灰蓝色, 有透明感, 边缘处着色较深, 一般无空泡, 少有嗜天青颗粒；Ⅲ型(幼稚淋巴细胞样型或幼稚型)：胞体较大, 核呈圆形或椭圆形, 染色质呈细网状, 可见1～2个核仁, 胞质丰富, 深蓝色, 无颗粒, 可见少量空泡。另《血液病形态诊断学》编者认为, 异型淋巴细胞可分为五型：Ⅰ型,单核细胞型；Ⅱ型, 浆细胞型；Ⅲ型, 幼稚型；Ⅳ型, 原始型；Ⅴ型, 排除上述四种的其他异型淋巴细胞统归此型。现在全国及世界检验学界, 一般都从于前者, 即Downey分型说。

3 异型淋巴细胞的检验与报告

异型淋巴细胞虽然在形态学上变化较大, 但是由于其正常的淋巴细胞及其他白细胞在形态学上有着显著的差别, 故一般可在镜下进行检验报告。检验时用普通血片经瑞氏染色后, 在油镜下分数100个或200个白细胞, 计数其中异型淋巴细胞的个数, 求出异型淋巴细胞在白细胞内所占的百分比即可。可报告为“未见异型淋巴细胞”或“异型淋巴细胞：X%”。值得注意的是, 由于现代血细胞计数仪的广泛应用,在一般医疗单位做“血常规＋异型淋巴细胞”时, 较多的检验工作者先是在仪器上做完血常规, 将打印结果贴在报告单上后, 再分数血片中100个白细胞, 计算出异型淋巴细胞百分比, 填在报告上。作者认为, 这种做法不当, 因为异型淋巴细胞报告为其占白细胞的百分比, 若按上述做法, 则有异型淋巴细胞加各类白细胞的和>100%, 故此不妥。应将打印报告中淋巴细胞项减去异型淋巴细胞后才可报告为淋巴细胞百分比, 或将白细胞全部做镜下分类报告之。异型淋巴细胞的正常参考值为0%～4%, 血常规检查中将异型淋巴细胞比例>4%判定为仪器法阳性。涂片法将异型淋巴细胞比例>4%判定为阳性, 二者均为诊断异型淋巴细胞的“金标准”。

4 异型淋巴细胞检验对传染性单核细胞增多症诊断的作用

一直以来, 临床将外周血异型淋巴细胞比例>10%作为诊断IM的标准, 近年来, 随着电脑自动化检测方法的广泛使用, 使检验人员鉴别细胞形态的能力相对下降, 其在一定程度上导致异型淋巴检出率有所降低。在国内, 传染性单核细胞增多症有如下的诊断标准［2］：①临床表现：变化多端, 有着较高的漏诊率和误诊率；②实验室检查：a.血象, 主要为异型淋巴细胞>10%, 阳性率高, 可达30%甚至90%以上；b.嗜异性凝集试验, 有10%的青年及成人患者嗜异性凝集试验为阴性, 5岁以下的儿童嗜异性凝集试验也常为阴性, 故虽然其阳性时可以确诊, 但是阴性时却不可排除；c.EB病毒抗体测定, 特异性高, 但复杂, 一般实验室无法开展。IM患者发热初期异型淋巴细胞多检测不到或仅表现为轻度升高, l周后外因血异型淋巴细胞可增加至10%以上, 因而异型淋巴比值低于10%, 此时应多次复查异型淋巴细胞和血常规。经过多年临床实践［3-5］, 多项研究认为将诊断标准异型淋巴细胞比例由10%降至8%或6%较为合适。对外因血异型淋巴细胞比值高于6%的患儿, 医生应结合临床做EB病毒抗体检测或嗜异性凝集试验, 以进一步确诊。