腰椎手术留置尿管者拔管后尿潴留的护理措施

高俊芳 黄素坤 常春霞

随着本科腰椎手术的增多, 腰椎术后的患者因留置导尿拔除尿管后尿潴留的患者也越来越困扰着医护人员, 通过护理人员积极的预防及指导, 大大避免了患者尿潴留的发生,减少了患者的痛苦。现将护理报告如下。

1 原因分析

1.1 精神及心理因素 术后卧床, 排尿体位发生改变, 患者不习惯在床上排尿；同时术后第1次排尿, 心理难免会紧张不安, 担心伤口疼痛而不敢用力。

1.2 麻醉因素 患者镇痛泵的应用, 自控镇痛泵中的成分中含有吗啡, 吗啡为阿片类受体的完全激动剂, 可产生腹胀,尿潴留等并发症。一般腰椎手术的患者都适用于腰麻、硬膜外麻醉、骶麻, 而这些麻醉都影响到肛门和膀胱的神经, 易引起膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛, 从而引起排尿困难发生尿潴留。

1.3 疼痛因素 术后切口疼痛, 对尿管存在依赖性, 不愿自主排尿。

1.4 人为因素 术后由于长时间留置导尿, 膀胱空虚, 术后麻醉使排尿反射受到暂时阻断, 导致膀胱肌张力减弱, 逼尿肌括约肌收缩功能下降；拔管前未进行膀胱收缩舒张功能锻炼, 尿管持续开放, 膀胱呈空虚状, 引起膀胱张力消失, 影响排尿。

1.5 担心饮水多, 排尿次数也多, 有意少喝水, 怕给陪护者增添麻烦, 使膀胱输出输入的感觉减少所致。

1.6 因腰椎病变而压迫膀胱神经, 在手术后致膀胱神经水肿而致排尿不畅。

1.7 其他 术前女性患有尿道感染或尿道狭窄, 男性患有前列腺炎或前列腺增生, 因留置导尿的刺激会导致尿潴留；尤其是年老体弱的患者, 拔管后尿道黏膜充血水肿所致。

2 术前宣教和置管期间的护理

术前要求向患者宣教卧床排尿训练的意义, 使其可以适应床上大小便, 导尿时向患者解释术后留置尿管的目的、时间, 以取得患者的配合。术后6 h即指导患者采用按需放尿,而不是定时夹闭, 以训练膀胱的收缩功能。在病情允许的情况下, 鼓励患者多饮水, 每日要饮水3000 ml以上。并保持会阴部的清洁。翻身前先妥善安置尿管, 避免过度牵拉导致尿道黏膜水肿充血。

3 护理措施

3.1 尿潴留的患者十分痛苦, 心情烦躁, 护理时先安慰患者,耐心解释导致尿潴留的原因, 告知患者再次插管可增加感染的几率, 并介绍相同病例拔管后自行排尿的成功病例, 使其积极面对疾病；鼓励患者树立战胜疾病的信心。

3.2 指导患者进行行为训练, 包括定时排尿和提示性排尿①对于认知或运动障碍导致尿失禁的患者, 以及大容量感觉减退膀胱的患者, 应指导家属, 形成定时排尿的习惯；②如患者因术后体位不适而造成排尿困难, 在不影响病情的前提下, 可扶助患者站立或坐位排尿, 可给患者听流水声进行暗示, 以诱导排尿；③为防止因膀胱空虚所致排尿困难, 可在拔尿管前关闭导尿管, 有尿意时再拔除导尿管, 有利于患者自行排尿功能恢复, 有效预防尿潴留的发生。

3.3 指导患者进行间歇导尿 间歇导尿(intermitten catheterization, IC)就是每间隔4～6 h, 将尿管从尿道口插入膀胱内将尿液完全放出, 放完尿液后, 然后拔出尿管, 如此反复进行, 排出尿液。间歇导尿发展的历史 间歇导尿于1844年由Stromeyer提出并应用于临床。在1947年Guttmann提出了无菌性间歇导尿术；1971年, Lapides等提出了清洁间歇性自家导尿术, 并用于脊髓损伤患者的治疗, 取得了引人注目的成果。

3.3.1 理论依据 ①膀胱壁本身具有抵抗细菌的能力, 膀胱血流量的减少是膀胱易遭细菌侵犯的主要原因；②膀胱内压增加及过度充盈膨胀可引起膀胱的血流减少, 同时膀胱过度充盈膨胀还可能导致膀胱壁的肌性损害；③周期性地充盈-排空可保证黏膜有充足的血流量, 减少感染, 有利于膀胱排尿功能的恢复与重建；④定时导尿可控制细菌的繁殖,使其达不到侵害膀胱壁的数量。

3.3.2 正确的教育患者, 使其了解间歇导尿的目的和优点 ①导尿的目的是排空膀胱, 而间歇导尿的目的可以让膀胱有规律地储存和排出尿液达到膀胱训练的目的；②避免长期留置尿管所致的各种并发症, 如尿道脓肿、前列腺和睾丸炎、膀胱结石、膀胱痉挛、膀胱输尿管返流等。

3.3.3 制定符合患者自身间歇导尿的计划 ①针对不同患者的膀胱安全容量制定具体的导尿次数, 一般情况下导尿4～16次, 每次导尿的量最好不要超过500 ml；②指导患者制定合理的饮水量以配合间歇导尿, 一般情况下保持每日进水量1500～2000 ml, 应均匀进水每小时100～150 ml左右, 包含三餐中的摄水量, 尽量日间饮用, 睡前3 h请勿饮水。避免短时间大量饮水, 防止膀胱过度膨胀。

3.3.4 间歇导尿的注意事项 ①在导尿时, 尿管应充分润滑, 整个操作过程应轻柔, 避免损伤尿道黏膜;在导尿成功后,应保持尿管位置, 直到尿液完全排出, 之后不应立即拔除尿管, 应在缓慢拔除尿管的同时, 屏气增加腹压或轻压膀胱区, 使膀胱彻底排空, 没有残余尿存在；②每日液体摄入量应限制在1500～1800 ml之间, 并要求做到均匀摄入, 每小时100～150 ml, 包括三餐中的摄水量, 如果喝的汤或粥较多的话就要减少喝水的量, 晚间要减少饮水量；③严格掌握间歇时间, 每4～6小时导尿1次, 每日导尿次数最好不要超过6次；④间歇导尿期间, 应观察尿液的颜色和气味, 同时应记录尿量和饮水量以便调整导尿的时间和饮水量。

3.4 给患者创造一个相对安静, 舒适的空间, 避免不良刺激。教会患者家属正确放置便盆的方法, 避免引起切口疼痛,或放置不当污染伤口敷料。同时指导患者作息时间规律, 避免劳累, 饮食清淡, 营养丰富, 多吃新鲜水果蔬菜, 多饮水,保持大小便通畅。

3.5 脊髓病变引起的尿失禁可能会有尿路感染、尿路结石以及肾功能衰竭、膀胱输尿管返流等并发症。需要强调的是,在没有确定下尿路生理病理状态的情况下, 严禁采用错误的排尿方法, 如挤压腹部排尿, 也不能通过叩击腹部或挤压、牵拉尿道强行排尿, 这样的排尿方式很容易引起肾积水和肾功能衰竭, 从而危及生命。

4 小结

腰椎手术后患者因卧床时间长, 留置导尿管拔出后, 易发生尿潴留, 常用的对策有热敷、按摩、听流水声、间歇导尿等措施, 通过作者积极的护理措施, 效果满意。