37例急性喉梗阻救治体会

赵黎阳 刘琳 崔玲 李会政

37例急性喉梗阻救治体会

赵黎阳 刘琳 崔玲 李会政

了解急性喉梗阻患者病因、急救的趋势, 总结救治的经验教训。选取37例喉梗阻病例资料,对其病因、症状及处理进行了系统性分析, 探讨了急救处理中药物的应用, 以及环甲膜穿刺和气管切开的时机把握问题。规范化喉梗阻的急救措施和方法。

喉梗阻环甲膜切开术；气管切开术；急救抗菌素；激素；心力衰竭

喉梗阻系因喉部或其邻近组织的病变, 使喉部通道发生阻塞, 引起呼吸困难, 严重引起窒息死亡［1］。对于急性喉梗阻患者, 须争分夺秒, 因地制宜迅速解除呼吸困难, 以避免造成窒息诱发心力衰竭死亡。

1 临床资料

2011年5月～2014年5月, 本科急诊救治各种原因的重度喉梗阻患者37例； 咽喉部急性炎症性水肿伴随咽旁、 咽后、 颌下的脓肿18例, 重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 3 例,颌面部及喉部外伤 2例, 喉癌3例, 喉癌放疗后呼吸困难5例,异物卡喉2例, 上呼吸道烧烫伤2例, 喉痉挛2例。采取措施有, 20例行紧急环甲膜切开术, 17例行急诊气管切开, 采用环甲膜切开术的20例患者中, 男12例, 女8例, 平均年龄36.2岁。本文就如下3例典型病例做简短汇报分析。

2 病例分析

病例1：男, 65岁, 喉癌术后, 喉狭窄, “T”型管放置6个月, 取出后, 呼吸状况良好, 进食差, 饮水有呛咳。以呼吸道感染住院, 炎症控制良好, 拟出院当日, 中午进食时, 突然呛入食物后出现憋气, 口唇发绀, 意识丧失, 立即扶患者平卧, 用拆线剪刀迅速剪开气管前壁, 见有气流后, 行胸廓按压, 立即用吸引器吸引气管及口腔分泌物, 患者呼吸恢复,用拉钩暴露气管口, 插入气管套管。行心电及脉氧监测, 吸氧, 患者发绀消退, 意识清醒。然后从口腔取出一块鸡蛋黄大小肉块。

病例2：男, 28岁, 咽痛伴呼吸困难2 h。患者来诊时出现咽痛, 吸气性呼吸困难。查体：痛苦面容, 会厌舌面充血水肿, 出现三凹征, 监测脉氧监测提示脉氧在85%～95%之间波动。呼吸困难逐渐加重, 急行环甲膜穿刺, 患者呼吸困难仍不能缓解, 指脉氧持续下降, 立即床旁气管切开术, 患者呼吸困难, 平卧困难, 略垫肩, 颈前纵行切口, 一刀直接切开皮肤及皮下, 至肌层, 迅速分离肌层, 把甲状腺峡部向上牵拉, 迅速切开气管, 插入气管插管, 患者呼吸立即缓解。气管切开时间约5 min。

病例3：男, 50 岁。因进行性声嘶 8 个月伴气促3 d后到医院就诊。查体：Ⅱ度吸气性呼吸困难, 使用纤维喉镜可看到患者左侧声带的大部分、 声门前联合以及右侧声带前面1/3的部位生长有一个类似菜花的新生物, 左侧声带不能活动, 声门区变小, 患者颈部无肿块扪及。影像学CT检查显示：在喉部新生肿块的左侧, 甲状软骨板有损坏。办理住院后,经临床病理组织学证实为喉癌, 拟进行全喉切除根治术, 手术当天早间, 常规进行胃管插管后, 患者突然出现呼吸窘迫、吸气困难、皮肤发绀, 继而发展为精神状态模糊, 医师在没有麻醉的条件下在患者床前将环甲膜切开后患者呼吸、意识恢复, 上午继续完成手术, 术后恢复良好。

3 讨论

喉梗阻是耳鼻咽喉科急重症之一, 分析37例喉梗阻的原因各有不同。其共同特点是发病急, 病情凶险。吸气性呼吸困难是最严重的临床症状表现, 能够直接导致患者窒息死亡。当机体发生窒息时, 肺循环处于缺氧状态, 机体供氧不足,患者的生命随时有停止的危险, 所以必须马上建立通气气道,恢复呼吸改善循环。如果不能及时采取对应措施, 患者会因窒息导致的缺氧而死亡。因此, 在治疗喉梗阻的过程中一定要严格遵循治疗规范和抢救原则［2］。

气管切开术：切开气管时机的选择依据要结合患者病情以及呼吸阻塞起因。对于已经发生Ⅱ度呼吸困难的患者要积极治疗, 并且严密观察患者病情以及呼吸状况。若是呼吸道异物导致的呼吸困难, 要马上取出异物, 恢复患者通气。对于已经发展或出现Ⅲ度呼吸困难的患者, 如果病理确诊为呼吸道癌症或是外伤导致的呼吸困难, 应立即进行气管切开,如果是由于呼吸道炎症导致的, 内科观察治疗1～4 h候后, 如果还没有缓解再进行气管切开。如果患者表现出Ⅳ度呼吸困难, 不用分析病因或诱因直接切开气管, 建立机械通气辅助呼吸。有些患者尤其是儿童, 出现危重的呼吸困难情况, 要先进行气管插管(重度急性会厌炎患者除外), 然后切开气管。进行气管切开是缓解喉部梗阻呼吸困难的主要方法, 要正确把握切开的时间, 掌握气管切开的技巧。特别是Ⅲ度、Ⅳ度呼吸困难的患者, 基本都无法使用常规体位进行手术, 一旦发生这种情况, 医师必须保持冷静, 正确操作, 改善患者呼吸困难。本院曾有2例患者气管切开前Ⅳ度呼吸困难, 患者躁动、意识模糊, 还在术中踢翻物品, 但在医师建立好人工呼吸通路后, 患者呼吸困难解除, 恢复安静, 配合医师完成了治疗。

［l］ 刘喜文, 张茹英, 庄春萍, 等 .多发性创伤患者呼吸道梗阻的急救护理.第四军医大学学报, 2001, 22(6):556.

［2］ 孟祥贵.严重喉气管阻塞处理中的危象.临床耳鼻咽喉科杂志, 1993, 7(3):170.

2014-05-14］

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