经蝶窦手术与经颅手术治疗垂体瘤临床分析

1）武汉大学人民医院硕士研究生在读（现在恩施州中心医院工作） 武汉 430060 2）武汉大学人民医院神经外科 武汉430060

垂体瘤是发生于垂体前叶的肿瘤，目前主要通过手术切除进行治疗。手术方式包括开颅手术和经蝶窦手术。我们比较了经蝶窦手术与经颅手术治疗垂体瘤的疗效，旨在为临床探寻治疗垂体瘤更为有效的手术方式提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007-05—2013-09我院神经外科收治的106例垂体腺瘤患者作为研究对象，入选标准：（1）相应的内分泌表现，包括巨人症和肢端肥大、向心性肥大、满月脸、水牛背等；（2）影像学检查提示垂体瘤；（3）取得患者及家属的知情同意；（4）能够坚持随访者。入院后完善术前检测，并根据手术治疗方式不同随机分为观察组和对照组各53例。观察组患者给予经蝶窦手切除术，对照组患者给予经颅切除手术。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方式

1.2.1 经蝶窦入路术：全麻后，双侧鼻腔黏膜用1︰20 000肾上腺素浸润，在内镜下找到蝶窦开口后，暴露并打开蝶窦前壁，判断鞍底位置并磨开骨质，寻找并观察肿瘤。仔细分离肿瘤周围的组织和血管后，予以切除并取出。最后冲洗瘤腔、妥善止血。

1.2.2 经颅切除手术：全麻后取单侧改良翼点入路，显微镜下剪开硬膜显露外侧裂，微剪刀剪开侧裂池根部蛛网膜，释放脑脊液；从Ⅰ、Ⅱ间隙充分显露垂体瘤后仔细分离肿瘤周围的组织和血管后，予以切除并取出。最后冲洗瘤腔、妥善止血。

1.3 观察指标

1.3.1 2组患者手术相关指标：观察2组患者的手术相关指标。术中指标包括手术总时间和出血量；术后指标包括引流量、下床时间和住院总时间。

1.3.2 2组患者术后应激指标：术后1周时，检测2组患者的应激指标。生理应激指标包括血糖水平和血胰岛素水平，检测时采集患者的外周血5mL，离心后取血清采用电化学发光法检测；心理应激指标包括焦虑、抑郁和疼痛，焦虑情绪采用 HAMA 焦虑量表（Hamilton anxiety scale）检测，抑郁情绪采用 HAMD抑郁量表（Hamilton depression scale）检测，疼痛指标采用NRS疼痛量表检测。

1.3.3 2组患者术后并发症发生情况：观察2组患者术后发生并发症的情况，包括脑脊液漏、尿崩症、低钠血症、低钾血症、鼻腔内出血、蝶窦囊肿、鼻中隔穿孔等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行分析，计量资料用均数±标准差表示，采用两独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，行卡方检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者术中观察指标 经统计学分析，观察组手术时间（138.51±15.32）min，术中出血量（111.78±19.28）mL，术后引流量（27.14±3.58）mL，下床时间（2.88±0.41）d，住院时间（6.88±0.81）d，均明显少于对照组（P＜0.05）。如表1所示。

2.2 2组术后应激指标比较 术后1周时，观察组患者血糖水平（4.65±0.57）mmol／L，HAMD评分（15.21±1.32），HAMA评分（14.45±1.23），NRS评分（2.96±0.58）均明显低于对照组；胰岛素水平（14.05±1.53）IU／mL明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表1 2组术中观察指标比较 （）

表1 2组术中观察指标比较 （）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）引流量（mL）下床时间（d）住院时间（d）观察组 138.51±15.32 111.78±19.28 27.14±3.58 2.88±0.41 6.88±0.81对照组 216.28±18.36 482.95±43.94 78.14±10.54 4.47±0.62 11.47±1.62 t 8.256 16.102 8.028 5.852 7.742 P值值0.027 0.008 0.029 0.041 0.032

表2 2组术后应激指标比较 （）

表2 2组术后应激指标比较 （）

NRS评分观察组 4.65±0.57 14.05±1.53 15.21±1.32 14.45±1.23组别 血糖水平（mmol／L）胰高血糖素（IU／mL）HAMD评分HAMA评分2.96±0.58对照组 5.84±0.68 10.81±1.18 25.34±2.51 24.21±2.32 5.72±0.71 t 7.247 7.842 5.932 6.382 8.948 P值值0.033 0.031 0.039 0.038 0.027

2.3 2组术后并发症情况 观察组发生脑脊液漏、尿崩症、低钠血症、低钾血症、鼻腔内出血、蝶窦囊肿、鼻中隔穿孔等并发症均明显少于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2组术后并发症比较 ［n（%）］

3 讨论

脑垂体位于丘脑下部的腹侧，是身体内最复杂的内分泌腺，所产生的激素不但与身体骨骼和软组织的生长有关，且可影响其他内分泌腺（甲状腺、肾上腺、性腺）的活动。垂体瘤是发生于垂体前叶的肿瘤，好发于青壮年，女性妊娠时呈生理性肥大［1］。脑垂体作为重要的内分泌器官，内含数种内分泌细胞，分泌包括生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、甲状腺刺激素、滤泡刺激素等多种内分泌素［3］。当发生垂体瘤时，根据累及的内分泌细胞不同有不同的内分泌表现［3］，如生长激素型垂体瘤主要表现为巨人症和肢端肥大；促肾上腺皮质激素细胞腺瘤表现为向心性肥大、满月脸、水牛背。另外，垂体瘤在增生的过程中会向上压迫视交叉，引起视野缺损［4］。

目前，治疗垂体瘤的主要方式仍是手术切除。手术方式包括开颅手术和经蝶窦手术。垂体的解剖结构具有特殊性，该腺体借漏斗连于下丘脑，呈椭圆形，位于颅中窝、蝶骨体上面的垂体窝内，外包坚韧的硬脑膜［5］。根据发生和结构特点，垂体可分为腺垂体和神经垂体两大部分［6-7］，位于前方的腺垂体来自胚胎口凹顶的上皮囊（Rathke囊），腺垂体包括远侧部、结节部和中间部；位于后方的神经垂体较小，由第三脑室底向下突出形成［8］。因此，在手术切除的过程中常难以较好暴露手术视野，尤其是传统的开颅手术，容易损伤周围的组织和神经［9］。

本研究我们分析了经蝶窦手术与经颅手术治疗急性垂体瘤的疗效，旨在为临床探寻治疗垂体瘤的更为有效的手术方式提供依据。经蝶窦手术是近年来随着内窥镜技术的发展而出现的一种手术方式。该术式通过蝶窦置入鼻内窥镜，能够在内镜直视下对垂体瘤进行直接观察，能够取得较好的手术视野，对周围组织和神经损伤也较小［10］。通过观察手术相关指标和术后并发症情况可知，观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、下床时间、住院时间以及发生脑脊液漏、尿崩症、低钠血症、低钾血症、鼻腔内出血、蝶窦囊肿、鼻中隔穿孔等均明显少于对照组，说明观察组的手术创伤更小。黄俊玲等［11］通过对83例垂体瘤患者在神经导航辅助下行单鼻孔入路垂体切除术的疗效观察，证实了其创伤小、并发症少。

机体在经历手术创伤的过程中会发生一系列的应激反应，并引起生理和心理的改变。在生理方面，应激可通过交感神经系统的兴奋促进胰高血糖素的释放，抑制胰岛素受体的生物学活性，进而升高血糖水平［12］；在心理方面，应激可通过促进中枢神经系统中谷氨酸、GABA等神经递质的释放诱发焦虑、抑郁、疼痛等负面情绪［13］。因此，在上述研究中所观察到的指标可反映机体的应激反应程度。本研究结果显示，观察组患者的血糖水平、HAMD评分、HAMA评分、NRS评分均明显低于对照组，血胰岛素明显高于对照组，说明观察组患者的应激状态弱于对照组。

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