MSCT静脉成像在诊断脑静脉窦血栓中的价值

陈潭辉， 张宇阳， 吴凯明， 游瑞雄， 江 飞， 郑义浩， 曹代荣

脑静脉窦血栓(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)是一种特殊类型的急性脑血管病，其临床表现没有特异性，诊断有赖于影像学检查。目前认为CVST最佳影像诊断方法是MRI+MRV，DSA仍是诊断本病的金标准。但是，CVST患者一般首先行CT检查，部分患者病情较重，不适宜MRI及DSA检查。因此，有必要了解MSCTV在诊断CVST中的价值，以期为临床诊断CVST提供一种更加简单、可靠的检查手段。因目前有关CTV诊断价值的文献报道不多，故笔者对2009年1月-2013年10月收集的32例CVST患者的MSCTV影像进行了分析、总结，并与MRI+MRV和/或DSA对照，重新判断MSCTV在诊断CVST中的价值，现报告如下:

1 对象和方法

1.1对象 32例中，男性18例，女性14例，年龄中位数40.33岁(7～81岁)，其中<40岁21例。临床症状：头痛20例，抽搐13例，肢体无力5例，部分患者有恶心、呕吐、视物模糊、意识不清等症状。病程7 h～3月不等，26例病程<1周。6例分别于首次MSCTV后12、14、15、18 d及5、6月复查MSCTV；所有患者于3 d内又进行了MRI+MRV和/或DSA检查。

1.2影像学检查

1.2.1CT检查 采用16层螺旋CT扫描机(Aquilion，日本东芝公司)，扫描参数：120 kV，350 mA，扫描层厚1 mm，0.5 s/圈，螺距15，矩阵512×512，横断面重建层厚1 mm，重建层间距0.5 mm或1 mm，患者仰卧，扫描线为听眦线，起始扫描位置为外耳孔下缘，向上扫描至颅顶区。使用高压注射器，注射部位为肘前静脉，使用非离子型碘对比剂(碘必乐，300 mgI/mL),注射速度为3.5 mL/s或4 mL/s，总剂量80～90 mL，注射对比剂后18～19 s开始动脉期扫描，35～37 s进行静脉期扫描。二期扫描获得的原始容积数据经计算机重建成横断面1 mm图像，间隔0.5或1 mm，再行脑血管多平面重建(MPR)、最大密度投影重建(MIP)、容积再现重建(VR)等多种图像后处理。

1.2.2MRI检查 采用0.5T超导磁共振机(Flexart,日本东芝公司)(3例)和1.5T超导磁共振机(Signa Infinity Twin Speed，美国GE公司)(21例)，单通道或8通道相控阵头线圈，矩阵224～256×256～288，FOV 22～25 cm，横断面层厚6～6.5 mm，间距1～1.2 mm；矢状面及冠状面层厚5 mm，平扫常规行矢状位和横断位T1WI，横断位T2WI，部分病例加扫横断面FLAIR及DWI；增强扫描6例，行矢状位、横断位及冠状T1WI，对比剂采用GD-DTPA，0.2 mmol/kg。同时均行2D-TOP法MRV检查，后期MIP三维重建。

1.2.3DSA检查 13例行DSA检查，采用血管造影机(Infinix Vc-i，日本东芝公司)，患者平卧检查床，采用Seldingers法穿刺右侧股动脉，成功后送5F单弯导管，分别送入一侧颈内、外动脉及椎动脉造影。选用非离子型对比剂，注射速度3～5 mL/s，每次注射对比剂量5～7 mL，采集速度10帧/s，常规摄取正侧位片，必要时加摄斜位片。7例行股静脉穿刺，将微导管直接送达静脉窦内进行溶栓治疗。

1.2.4图像分析 由3位高年资医师对图像进行独立分析，综合一致的意见作为MSCTV的诊断结果，以MRI+MRV和/或DSA结果结合临床最终诊断作为判断MSCTV诊断准确性的标准。

2 结 果

2.1MSCT增强及CTV表现 横断面增强扫描清晰显示受累的静脉窦内无对比剂充填，窦壁较明显强化，上矢状窦及乙状窦表现为典型的三角形充盈缺损区，即空三角征(empty delta sign)；横窦及直窦血栓表现为带状充盈缺损区或静脉窦不显影。冠状位MPR可清晰显示所有上矢状窦血栓形成部位内充盈缺损区，矢状位MPR亦可以很清晰显示病灶，同时可显示脑实质内的静脉性脑水肿和静脉性脑梗死及出血灶。MSCTV图像更直观地显示窦内充盈缺损，静脉窦边缘毛糙，外周髓静脉扩张，曲面重建使不同静脉窦在同一平面上显示，更加清晰、直观(图1)。

2.2DSA表现 受累静脉窦完全或部分显影不良或不显影，脑静脉期显影时间延长，不同程度的侧支静脉形成及浅或/和深静脉扩张。

2.3MRI及MRV表现 MRI表现：受累静脉窦流空影消失，局部脑实质T1WI呈等或高信号，T2WI呈等低或高信号；MRV表现：受累静脉窦显影不良或不显影，不同程度的侧支静脉形成及浅或/和深静脉扩张。

A：上矢状窦血栓，横断面CT增强影像示上矢状窦内空三角征(黑箭头)； B：大脑内静脉、大脑大静脉及直窦血栓，横断面CT增强影像示大脑内静脉、大静脉及直窦内无对比剂充填(黑箭头)，外周可见髓静脉的扩张(白箭头)； C：上矢状窦充、右侧横突、乙状窦及右侧颈内静脉血栓，冠状位MPR示上矢状窦及右侧乙状窦无对比剂充填(黑箭头)，右侧脑实质见静脉性脑梗死伴出血征像(白箭头)； D：与图1为同一患者，矢状面薄层MIP示上矢状窦内广泛充盈缺损区； E：与图2为同一患者，矢状面MIP图像清晰显示大脑内静脉、大脑大静脉及直窦无对比剂充盈(白箭头)； F：与图3为同一患者，矢状面MIP示上矢状窦内充盈缺损、窦边缘毛糙(白箭头)； G：与图3为同一患者，曲面重建完整显示上矢状窦、右侧横窦、乙状窦及颈内静脉内无对比剂充盈的血检(黑箭头).

3 讨 论

3.1CVST形成的原因及临床表现 CVST是由于血液停滞、血管壁变化及血液成分改变3种因素作用致脑静脉系统狭窄或闭塞，颅内静脉回流受阻，从而出现颅内压增高的一系列症状和体征，其危险因素可归为遗传性(遗传性易栓症)和获得性(如：手术、创伤、妊娠、癌症、外源性激素)[1]。CVST的临床表现多样，林守华等总结了其临床表现特点为：多见于青壮年，多有诱因，多以急性或恶急性起病，头痛、呕吐为最常见症状且常为首发，可有局灶性神经功能缺失[2]，严重者可有意识不清，甚至昏迷。由于其临床表现特异性差，经常导致误诊，有文献报道其发病至诊断的平均延迟时间为7 d[3]。

3.2MSCTV成像技术注意点 MSCTV的成像效果与靶血管内对比剂的浓度密切相关，当其浓度达到峰值时进行扫描效果最佳。扫描时相的准确掌握是MSCTV诊断准确性的关键所在。本研究采用35～37 s左右的延迟时间进行扫描，均达到满意的图像效果，与文献报道相似[4-5]。最佳的延迟扫描时间尚与患者的年龄、性别和神经学状态以及对比剂的注射速度和总量均有一定的关系[6]。有报道在使用小剂量试验法测定个体静脉显示峰值时间后再确定延迟扫描时间，但导致对比剂、辐射剂量增多，现已不常使用[7]。

3.3MSCTV对CVST的诊断价值及对比影像学 MSCT是目前最普及、最常见的颅脑影像检查设备，常是临床最先选用的检查方法，可排除动脉性脑梗死、脑出血和颅内占位性病变。MSCT平扫可疑CVST时，可立即进行增强扫描及MSCTV成像，能在最短时间内得到明确诊断，为早期治疗赢得宝贵时间。MSCT平扫的诊断价值及MSCTV对于颅内静脉窦及大静脉的显示能力均已得到广泛的认可[4，8-9]。CVST在MSCTV上表现与DSA相似，即静脉窦或静脉内出现无对比剂充填的充盈缺损区[5，10]。原始横断面薄层图像能够很好地显示颅内各大静脉窦及其主要的深静脉；MIP重建图像与DSA图像十分类似，而且还可以采用不同的层厚进行矢状窦及横窦等静脉窦专门部位的重建，获得令人满意的图像质量和准确的诊断结果；同时任意断面及不同层厚的MPR重建图像更能观察各静脉窦的内部细节，为血栓形成做出客观和准确的诊断，对于不发育或发育不全的静脉窦也能精确判断；Wetzel等曾报道，在显示基底静脉方面，CTV的敏感性高于DSA[11]。在DSA上可能误诊为血栓形成的蛛网膜颗粒。在CT原始薄层及MSCTV上能够得以显示和判断。CT横断面薄层图像及MPR重建还能够最大限度地避免DSA图像上血管的重叠。同时，CT不仅能显示静脉窦和脑深浅静脉的结构，而且能清晰发现DSA上无法显示的脑实质情况，而静脉窦血栓形成时脑实质的改变对其诊断是有力佐证。所以，MSCTV是诊断CVST形成最快捷、有效、安全和低价的影像学检查方法[5，10]，对于CVST的诊断MSCTV完全可以满足临床的需要。对于观察临床治疗后的效果，MSCTV无疑是可选择的影像检查方法，所以，即使首次影像检查使用DSA，复查时仍可应用无创性的MSCTV检查比较治疗前、后静脉窦复通情况。

虽然目前认为DSA是CVST栓形成诊断的金标准，具有直接显示血液循环途径，可以明确分清循环时间延长是处在动脉、静脉还是毛细血管期，但DSA检查具有创伤性，条件及技术要求较高，医疗费用也较高，广泛使用有一定的困难[12]，而且DSA对横窦、乙状窦不显影是因为发育欠佳或血栓形成不易区分[13]，部分脑静脉窦血栓形成的患者病情较危重，也不适宜有创性的DSA检查，有创性和高技术要求也限制了DSA作为治疗后常规复查的影像手段。

MRI+MRV是无创性诊断CVST的有效影像检查方法。但处在不同时期的静脉窦内栓子在MRI上的信号不一：急性期，血栓表现为T2WI低信号、T1WI等信号；随着细胞外高铁血红蛋白的分解，在自旋回波序列中血栓信号逐渐增高；30 d后血栓表现为T1WI等信号[5]；这些增加了诊断血栓的难度。虽然MRV原始图像不仅可显示静脉窦发育情况，还可直接显示静脉窦内血栓或血流信号，但MRV对下矢状窦、大脑大静脉及大脑内静脉等较小静脉及静脉血栓的诊断有一定的局限性[13]，在血液流动缓慢处存在的伪影使假阳性率提高。同时MRI成像时间长，需要患者的配合，对于意识不清病人的检查有一定困难，此外有心脏起搏器等体内金属物的人群不适合此检查。

3.4MSCTV的缺点 最大缺点是在诊断的同时不能进行直接有效的治疗，这是CTV与MRV的共同缺点，而DSA不仅可以诊断，而且能够直接进行动脉或静脉窦内的溶栓治疗。其次，CTV成像需要注射含碘对比剂，其具有肾毒性和过敏反应的风险，但DSA也存在相同的缺陷；慢性期机化的血栓CT增强后有可能会出现强化，MSCTV上可不产生充盈缺损而被漏诊；CT扫描的辐射对被检查者可能造成潜在的危险，特别是儿童、青少年，但与以往的非螺旋CT机相比其剂量已经明显减少。

3.5鉴别诊断 MSCTV上静脉窦内充盈缺损或静脉窦不显影是诊断CVST的直接征象，但是一些其他情况可以引起相似的改变，如蛛网膜颗粒也可以引起邻近的静脉局限性受压，导致充盈缺损的假象，静脉窦外压性改变及薄层横断面原始图像可以识别蛛网膜颗粒，其水样密度也有助于鉴别诊断。静脉窦不显影应排除静脉窦本身不发育或发育不全，尤以横窦及乙状窦部位为常见，边界清晰与对侧强化一致的细小静脉窦则支持先天发育不全，小脑表面未见无对比剂充盈的静脉窦影，也无异常低密度影存在，可判断为一侧静脉窦先天不发育，仔细观察一般不难区别。

综上所述，MSCTV可以清晰显示CVST的影像特征，且较DSA及MRV简单、易行，完全可以满足临床诊断的需要，可作为临床上可疑病例可靠的影像学诊断方法。

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