腹腔镜治疗大于75岁T4分期直肠癌患者的临床价值

陈小龙 周永醇 郑逸川

（1贵港市黄练中心医院 广西贵港 537131；2广西医科大学第八附属医院胃肠外科）

腹腔镜辅助直肠癌根治术能有效减少传统外科手术给患者带来的医源性创伤和合并症，在临床上得以广泛应用。但老年人除心、脑、肺、肾等器官功能衰退外，常伴糖尿病、肺部及心脑血管等慢性疾病，手术的风险性和危险性明显增加。直肠癌合并慢性梗阻患者围手术期还要考虑肠源性感染可能导致术后肺部、腹腔等致命性感染的问题。故腹腔镜手术能否让大于75岁高龄T4分期直肠癌患者获益？成为医患双方关注的焦点。本文旨在探讨腹腔镜手术在治疗75岁以上高龄T4分期直肠癌患者临床价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月至2012年12月广西医科大学第八附属医院行手术治疗69例75岁以上T4分期直肠癌患者。其中行腹腔镜辅助直肠癌根治术36例（腔镜组），传统开腹手术33例（传统组）。两组患者主要合并慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺结核、高血压、冠心病、心律失常、Ⅱ型糖尿病、慢性肾病、乙型病毒性肝炎、肝硬化等常见慢性病。两组患者在年龄、性别、病理及合并常见慢性病等构成情况比较差异无统计学意义（表1）。

表1 两组患者术前情况比较

1.2 病例筛选标准 （1）手术适应证：术前结肠镜及病理、CT检查确诊，且满足条件：①肿瘤直径≤5 cm；②直肠肿瘤下缘距齿状线≥5cm。（2）排除标准：①合并严重心、肺疾病考虑难以耐受腹腔镜气腹者；②无法达R1切除者；③腹腔镜手术失败者；④随访不满1年。

1.3 手术方法 手术由同一个医生主刀完成，手术方式据患者意愿而非随机选择。两组术前准备相同，对所有可能影响手术的慢性病术前均进行有效控制。均遵循TME及肿瘤根治原则，先处理血管再游离肠管，于血管根部结扎，切除肿瘤两端足够长度的肠管和完整的直肠系膜，行直结肠端端吻合。腹腔镜组术中气腹压力维持在1.33～1.6kPa，采用4～5孔法。

1.4 统计学处理 使用SPSS19.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术及恢复情况 两组切口长度、术中出血量比较差异有统计学意义；手术时间比较差异无统计学意义；两组进食时间、术后住院天数比较差异有统计学意义，详见表2。

表2 两组围手术期情况比较（）

表2 两组围手术期情况比较（）

分组 手术时间（min）术中出血（ml）进食时间（d）术后住院天数（d）切口长度（cm）淋巴结数（个）远切缘（cm）腔镜组（n＝36） 143.1±30.154.4±51.72.69±0.868.5±1.563.7±0.8717.8±2.733.24±1.06开腹组（n＝33） 134.7±26.8117.3±91.94.00±1.3012.7±2.3816.8±1.6514.8±2.252.98±0.680.229 0.001 0.000 0.000 0.000 0.000 0.241 t值 1.215 －3.459 －4.969 －8.657 －40.659 4.896 1.183 P值

2.2 并发症 腔镜组发生率25.00%（9／36），传统组48.48%（16／33），两组比较差异有统计学意义，详见表3。

2.2.1 与手术直接相关并发症 腔镜组术中精囊腺损伤1例、术后吻合口漏1例、吻合口狭窄1例，发生率8.33%（3／36）。传统组术中输尿管损伤1例、术后吻合口漏1例、出血1例、吻合口狭窄1例，发生率12.12%（4／33），两组比较差异无统计学意义，详见表3。

2.2.2 与感染相关并发症 腔镜组切口感染2例、炎症性肠梗阻1例、肺部感染1例、尿路感染1例，发生率13.89%（5／36）。传统组切口感染3例、炎症性肠梗阻2例、肺部感染5例、尿路感染2例，发生率36.36%（12／33），两组比较差异有统计学意义，详见表3。

2.2.3 围手术期死亡 腹腔镜组死亡1例（死因心力衰竭），发生率2.78%。开腹组2例（死因肺部感染），发生率6.06%（2／33）。两组比较差异无统计学意义（P＝0.603），详见表3。

2.3 标本肿瘤学情况 所有标本切缘均为阴性，远切缘长度比较差异无统计学意义；切除淋巴结的总数比较差异有统计学意义，详见表2。

2.4 随访 术后随访1.0～4.0（平均2.5±1.2）年。出院后第1年，每3个月复诊1次，第2年起每6个月复查1次。内容包括病史、体检（包括直肠指检）、B超、Ray－x或 CT、肠镜、血清学检查（CEA、CA125、CA19－9）等。两组1、3年生存率比较差异无统计学意义，详见表3。

表3 围手术期并发症及随访情况

3 讨 论

随着我国人口进入老龄化，高龄直肠癌患者的比例也随之增加。老年人器官功能衰退常伴各种全身性慢性疾病，且老年人认知功能减退，就诊时病情往往处于晚期，这些原因导致手术的并发症发生率和围手术期死亡率较高。虽然腹腔镜直肠癌根治术的安全性、有效性已得到临床认可［1、2］，但有关腹腔镜手术治疗75岁以上高龄T4分期直肠癌的报道不多，人们对于其临床价值存有疑虑。

手术的安全性与手术并发症、围手术期死亡率及术后生存率有关。李国新等［3］报道腹腔镜手术治疗合并常见慢性病的老年直肠癌患者的术后主要并发症发生率及主要并发症构成情况与开腹手术比较相当，也有学者报道腹腔镜治疗老年结直肠癌患者并发症发生率低于开腹手术［4、5］。本组资料腹腔镜组总并发症发生率低于开腹手术组，分析并发症构成因素，两组与手术直接相关并发症（包括术中损伤、术后吻合口漏、出血等）发生率相当，但与感染相关并发症（包括肺部感染、尿路感染、切口感染、炎症性肠梗阻等）发生率，开腹组明显高于腔镜组。笔者认为可能与开腹手术创伤大、出血量多等导致机体免疫功能降低，术后胃肠道功能恢复慢留置胃管时间长及切口长，疼痛重，影响早期活动、排痰等因素有关。较多报道腹腔镜手术围手术期死亡率与开腹组相当［1～5］，本组资料有相类似结论。笔者体会，手术并发症发生率与术前患者机体情况、肿瘤分期有关，与术者的开腹手术经验、腹腔镜下的操作技能、手术器械熟练使用程度等关系密切。

术后中远期生存率是评价恶性肿瘤手术安全性、有效性重要指标，本组资料，两组的术后1、3年生存率相当。国内外有较多的临床报道腹腔镜与开腹手术治疗中老年人结直肠癌的远期疗效相当［1～5］。笔者认为腹腔镜手术对机体创伤轻、恢复快，尤其对机体免疫功能的打击小，可更早行辅助放化疗等综合治疗，对提高远期生存率是有效的。

手术有效性的评估指标包括：手术时间、术中出血量、肠道功能恢复时间、术后住院时间、淋巴结清扫数目等。本组资料，腹腔镜组在术中出血量、肠道功能恢复时间、进食时间、术后住院时间、切口长度等方面比较优于开腹手术组，手术时间两组相当；李国新等有类似报道［1～5］，提示腹腔镜手术治疗高龄中晚期直肠癌患者有较明显的微创效果。

淋巴复发转移是影响胃肠道恶性肿瘤患者术后生存率的重要因素，故淋巴清扫的彻底性也就成为手术有效性的重要标志。临床上常以淋巴结清扫数目作为淋巴清扫彻底性的判断标准。陈小勋等［1～5］报道腹腔镜直肠癌根治术能够达到与开腹手术相同的肿瘤学根治效果和R0切除。本组资料，腹腔镜组与开腹组远切缘距肿瘤距离相当，但腹腔镜组平均淋巴结清扫数目多于开腹组，提示腹腔镜手术治疗75岁以上高龄T4分期直肠癌同样达到肿瘤学的根治要求。腹腔镜手术视野清晰、广阔，结合超声刀良好的切割、止血功能，能达到精准的外科手术解剖分离，这对于手术达到精准的完全系膜切除及淋巴结清扫是有效的。

［1］陈小勋，周永淳，张兆明，等.腹腔镜与开腹手术治疗低位直肠癌的临床对比［J］.中国普通外科杂志，2011，20（4）：356－359.

［2］Jayne DG，Thorpe HC，Copeland J，et al.Five－year follow－up of the medical research council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer［J］.Br J Surg，2010，97：1638－1645.

［3］梁耀泽，余江，张策，等.腹腔镜手术治疗合并常见慢性病老年直肠癌患者的疗效评估［J］.中华消化外科杂志，2011，10（1）：48－52.

［4］尹慕军，王杉，叶颖江，等.老年结直肠癌患者腹腔镜手术的安全性研究［J］.中华消化外科杂志，2010，9（1）：58－60.

［5］曾长青，郑羽，黄良祥，等.老年结直肠癌患者腹腔镜手术与开放手术的临床对比研究［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15（6）：439－441.