影响消化道来源败血症病原菌分布的相关因素及耐药性分析

许俊，黄敏

上海交大附属新华医院崇明分院消化内科(上海，202150)

影响消化道来源败血症病原菌分布的相关因素及耐药性分析

许俊，黄敏

上海交大附属新华医院崇明分院消化内科(上海，202150)

目的探讨消化道来源的败血症病原菌分布的相关因素及耐药性。方法采用回顾性研究方法，收集91例病例，进行单因素和多因素logistic分析。结果消化道来源的败血症以大肠埃希菌感染为主(45%)，以肝硬化作为原发首要疾病(33%)；单因素研究发现，原发疾病中肝硬化、胆囊炎是感染大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌及阴沟肠杆菌的主要危险因素(P<0.05)；多因素研究发现，肝硬化、高血压、冠心病、术前抗生素使用、PPI使用及操作史是感染大肠埃希菌的危险因素。耐药性大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌及阴沟肠杆菌对美洛培南、替考拉宁、亚胺培南和哌拉西林/他唑巴坦普遍敏感，其它均产生耐药性。结论2009～2012年我院消化道来源的败血症患者病原菌分布和耐药性都发生了明显变迁，不同原发疾病的患者病原菌具有相应的特点。

败血症；危险因素；抗药性；微生物

败血症是指致病菌侵入血循环，在其中定植产生毒素而引起的急性全身性感染，临床危害极大，可导致感染性休克、多器官功能衰竭等多种并发症。一般认为，致病菌的入侵与机体防御功能降低有关，肝硬化、重症肝炎等患者肝功能障碍，可能更易发生败血症[1]。因此，患者的基础疾病对败血症的发生发展和病原菌的分布特征都会产生一定影响。目前，败血症的治疗多是尽早使用抗菌药物，此时一般根据患者的临床表现、年龄、病原菌的入侵途径等经验性用药，但近年来抗菌药物在临床上广泛使用，不合理应用的现象屡有发生，细菌的耐药性已产生了变迁，经验性用药可能并不能达到满意的效果，并且细菌耐药性的地区差异明显，其他类似的研究也不宜采纳。为此，笔者对我院2009～2012年消化科收治的91例消化道来源的败血症的病原菌分布及相关危险因素、耐药性进行分析，以期更好的指导临床用药。

1 资料和方法

1.1一般资料

本组患者91例，来自于我院消化科2009年6月～2012年11月收治的患者，血细菌培养阳性，临床表现为腹泻、腹痛、呕吐、发热等，均诊断为败血症。男52例，女39例，年龄21～92岁，平均(68.5±2.82)岁。

1.2检测方法

样品为患者血培养标本，接种于M-H琼脂培养基，37 ℃恒温下培养48 h。细菌的培养、分离和鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》进行。细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司的ATB全自动细菌鉴定分析仪。药敏试验采用K-B纸片扩散法，药敏纸片购于英国Oxoid公司。药敏结果判定根据美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)标准，病原菌的鉴别中排除多次检查中同一患者相同菌株。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 29213、铜绿假单胞菌ATCC 2785、肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.3研究因素

用回顾性研究方法，制定临床研究表(CRF)，收集患者一般资料(住院号、姓名、性别、年龄)，血培养结果、药敏结果、入院后主要消化道疾病诊断，合并的基础疾病(糖尿病、冠心病、高血压、高血脂)，患者主要感染的病原菌，败血症发生前2周内有无抗生素使用情况，有无操作史(腹腔穿刺、导管引流等)，有无PPI连续使用>1周。以上资料录入数据库。

1.4统计方法

采用SPSS20.0版统计软件，对收集的数据进行单因素和logistic多因素分析，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.191例败血症患者的原发疾病分析

91例败血症患者共合并疾病222例次，平均每例患者合并2.55个疾病。91例患者原发疾病分析结果如表1所示。

表1 91例败血症患者的原发疾病分析 N(%)Tab.1 Primary disease analysis of 91 cases of patients with sepsis n(%)

2.2病原菌分布

91例患者共分离出19种91株病原菌，其中革兰阴性菌感染最多约占82.4%(包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、创伤弧菌、粘质沙霉菌、嗜水气单胞菌、嗜水气单胞菌、铜绿假单胞菌、迟钝爱德华菌、洋葱伯克霍尔德菌、产气肠杆菌)；阳性菌感染占17.6%(包括表皮葡萄球菌、粪肠球菌、唾液链球菌、头状葡萄球菌、人葡萄球菌、木糖葡萄球菌、鸡葡萄球菌、停乳链球菌、溶血葡萄球菌)。阴性菌中分布最多的3种病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌，分别占45.0%、15.4%和8.7%，见表2。

2.3单因素分析

不同年龄段对感染细菌的种类无明显差别(P>0.05)；而男性较女性更易感染大肠埃希菌、克雷伯杆菌及大肠杆菌(P<0.05)；相较于胃肠炎及其它消化道原发疾病，肝硬化、胆囊炎则更易感染大肠埃希菌、克雷伯杆菌及阴沟肠杆菌(P<0.05)；既往是否有PPI治疗、抗生素使用、操作史及基础疾病(糖尿病、冠心病、高血压、高血脂)这些因素对感染细菌的菌种无明显影响(P>0.05)，见表3、表4 。

表2 2009～2012年91株病原菌分布及构成比 例(%)Tab.2 91 cases strains of pathogenic bacteria distribution and constituent ratio n (%)

2.4多变量logistic多因素分析

四川省家庭服务行业协会还在筹备中，至今没有颁布行业规范和统一的服务质量标准，也没有制定统一的、符合家政服务特点的劳务派遣合同。

多因素分析以感染细菌为因变量，原发疾病、合并基础疾病、年龄、性别、术前抗生素使用情况、有无操作手术史、PPI治疗情况作自变量分析，发现肝硬化(P=0.043，OR=1.173)，高血压(P=0.021，OR=6.197)、冠心病(P=0.016，OR=5.588)、术前抗生素使用(P=0.012，OR=3.168)、PPI使用(P=0.032，OR=2.615)及操作史(P=0.020，OR=2.197)是感染大肠埃希菌的危险因素。而与此不同的是上述因素不是肺炎克雷伯杆菌感染的消化道疾病的危险因素，这结果与单因素分析不同可能与样本量较少有关。

2.5阴性菌的耐药性

2009年～2012年4年中大肠埃希菌和阴沟肠杆菌对阿米卡星、美洛培南、替考拉宁、亚胺培南和哌拉西林/他唑巴坦普遍敏感，而对头孢菌素类、喹诺酮类抗菌药物出现耐药性，对氨曲南及哌拉西林的耐药二种细菌有所不同，大肠埃希菌对两者均有耐药株出现，而阴沟肠杆菌仅对派拉西林出现耐药。与上两种细菌耐药不同的肺炎克雷伯杆菌仅对美洛培南、替考拉宁、万古霉素及头孢呋辛无耐药菌株出现，对其余抗生素均有耐药，见表5。

表5 阴性菌的耐药性率 株(%)Tab.5 Negative resistance rate of strainsstrains n(%)

3 讨论

笔者对2009～2012年我院消化道源的91例败血症患者的病原菌分析，结果共分离出19种91株病原菌，各年均以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主，与吴茜等[2]报道的一致，但与卜黎红[3]、孙璐等[4]的报道不一致，表明存在地区性差异。其中均以大肠埃希菌占绝对地位，而肺炎克雷伯菌份额则随着年份增长先降低后增长。死亡患者4例，均感染大肠埃希菌，其中2例复合感染肺炎克雷伯菌。

本结果显示原发疾病以肝硬化、胃肠炎、胆囊炎为主，分别占33%、17.6%和17.6%。根据单因素分析结果发现，消化道来源的败血症主要感染的菌种是大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌，患者的原发疾病是导致致病菌分布具有独特的特点的相关因素。在消化道来源的败血症中肝硬化最常见的，一般认为肝硬化导致肝功能降低，机体抵抗力低，为细菌感染提供了机会，并且合并肝硬化的患者代谢功能紊乱，免疫球蛋白生成降低，而粒细胞的吞噬功能和单核吞噬细胞的系统功能都发生了明显的降低，使患者免疫功能低下，不能有效杀灭入侵的细菌[5-6]。与其他病种相比，肝硬化导致的败血症的细菌分布具有自己的特点： ①并非由单一优势菌占据主导地位，而是由两种细菌常见菌群，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别占9.9%和9.9%； ②唾液链球菌和弧菌属是其独有的致病菌。沈华江等[7]对肝硬化合并败血症的患者病原菌分析显示以大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主，而肺炎克雷伯菌只居第3位；蒋俊民等[8]对33例肝硬化合并败血症的病原菌进行分析，发现主要致病菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，但构成比为36.4%和15.2%，大肠埃希菌占有绝对地位，均与本文报道不一致，这也证明了致病菌的地区差异性。

多因素分析发现PPI的应用、发病前抗生素的使用是消化道来源大肠埃希菌败血症相关因素，这可能是目前消化道疾病中PPI及抗生素的日益滥用从而导致肠道内菌群失调或肠道细菌过度生长所致[9]。另外高血压、冠心病的基础疾病也是感染的大肠埃希菌败血症的危险因素，这与患者合并症多，机体抵抗力差有关。至于发病前的操作史则与一般认识相同，侵袭性操作导致败血症的主要因素之一。

综上所述，2009～2012年我院消化道来源的败血症患者病原菌分布和耐药性都发生了明显变迁，不同原发疾病的患者病原菌具有相应的特点，这说明事先的诊断对经验性用药具有指导作用，但耐药形势严峻，常见的头孢菌素类及喹诺酮关药物的敏感性逐年降低，这说明经验性用药对疾病的治疗的狭隘性越来越严重，提示在条件和时间允许的情况，应尽量进行细菌分离和药敏试验，根据结果选择敏感抗菌药物，避免耐药株的出现。

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生物力学学术研讨会暨专委会换届会召开

2014年8月30日，在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院门诊六楼第一会议室召开了生物力学学术研讨会暨专委会换届会。上海市生物医学工程学会秘书长顾柏林、专委会主委丁光宏教授、副主委张天宇教授、王璐教授、新老会员共30余位代表出席了会议。

首先，由来自复旦大学力学系的姚伟老师、上海理工大的丁皓老师、五官科医院的张天宇老师分别做了精彩的演讲，在场的专家分别对针刺的力学功效、模拟血流的体外装置、耳力学国际会议等问题进行了热烈的讨论，与会者一致认为受益匪浅。

之后，进行了第九届专委会的改选工作。按照学会规定，首先由丁光宏主主委对第八届专委会的工作进行了总结发言，肯定了专委会在本领域所起的作用，并对学会的支持表示感谢。然后在顾柏林秘书长的主持下，进行了等额无记名投票选举。张天宇全票当选专委会主任委员、丁光宏及王璐全票当选副主任委员；丁祖荣、丁皓、王克强、王盛章、华诚、许世雄、沈力行、沈霖霖、吴国强、杨琳、赵改平、姚伟、戴培东等均过半数票当选委员。

(本刊讯)

FactorsAffectingtheDistributionoftheDigestiveTract-OriginatedSepsisPathogenandtheDrugResistanceAnalysis

Xu Jun，Huang Min

Department of Gastroenterology,Chongming Bbranch of Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University(Shanghai, 202150)

ObjectiveTo Investigate the factors related to the sepsis pathogen distribution from digestive tract source and drug resistance.MethodCollected 91 cases were analyzed logistically with single and multiple factors by retrospective study approaches.ResultSepsis pathogen from digestive tract source were mainly caused by E coli infection (45%), with liver cirrhosis as primary disease (33%). Single factor study indicated that liver cirrhosis and cholecystitis in primary disease were the key risk factors to cause infection with E coli, klebsiella pneumonia bacillus and sewer enterobacter (P<0.05); Multiple factors study indicated that Cirrhosis, high blood pressure, coronary disease, preoperative antibiotis use, PPI use and operating history are risk factors for being infected with e.coli. Drug tolerant e. coli, klebsiella pneumonia bacillus and sewer enter obacter are generally sensitive to Meropenem, Teicoplanin, Imipenem , Piperacillin Sodium and Tazobactam Sodium, but they are resistant to other drugs.ConclusionFrom 2009 to 2012, the pathogenic bacteria distribution and the drug resistance have taken place obvious changes in patients with sepsis from digestive tract source in our hospital. Pathogens of different primary disease have corresponding characteristics.

sepsis, risk factors, drug resistance, microorganism

10.3969/j.issn.1674-1242.2014.03.010

许俊

黄敏，E-mail: qiaojn@163.com

R515.3

A

1674-1242(2014)03-0165-05

2014-03-02)