经椎旁肌间隙入路钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折

程文丹 李 品 江 淮 邵 松 刘兴国 吕建军

经椎旁肌间隙入路钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折

程文丹 李 品 江 淮 邵 松 刘兴国 吕建军

目的 探讨后路经椎旁肌间隙椎弓根螺钉棒系统治疗无神经症状胸腰椎骨折的临床疗效。方法 对27例无神经症状的胸腰椎骨折患者, 采用后路经肌间隙入路椎弓根螺钉棒系统撑开复位内固定治疗, 观察手术时间、术中出血情况及术前、术后椎体前缘高度、后凸Cobb角及腰椎疼痛恢复情况。结果 手术时间55~110 min, 平均75.8 min。术中出血量100~200 ml, 平均120 ml。术后随访12~16个月,平均13.5个月。末次随访椎体前缘高度恢复至(90.2±4.6)%, 后凸Cobb角矫正至(5.7±1.6)°, VAS评分(1.9±0.8)分, 较术前差异有统计学意义(P＜0.01)。所有病例未发现神经损伤、内固定失效及腰背部疼痛及腰椎失能。结论 后路经椎旁肌间隙椎弓根螺钉棒系统治疗无神经症状胸腰椎骨折可有效保留脊柱后方肌肉复合体结构, 具有创伤小、出血少和降低术后腰背痛和腰椎失能发生率的优点。

胸腰骨折；椎旁肌间隙入路；微创

传统的经后路椎弓根螺钉系统复位内固定是目前治疗胸腰椎骨折最常用的手术方法, 具有显露充分、操作方便、能有效通过间接复位重建椎体高度、恢复生理弧度的优点［1］。但由于椎旁肌的广泛剥离、牵开显露, 易导致椎旁肌损伤、瘢痕形成、失神经萎缩纤维化, 从而引起长期腰背痛和腰椎失能, 是腰椎术后失败综合征的主要原因［2,3］。本科2010年9月~2012年12月, 对27例无神经症状的胸腰椎骨折患者,采用后路经肌间隙入路椎弓根螺钉棒系统撑开复位内固定治疗, 疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例患者, 男17例, 女10例, 年龄21~58岁, 平均37.4岁。致伤原因：车祸伤11例, 高处坠落伤13例, 重物砸伤3例, 排除病理性骨折。Denis分型：单纯压缩性骨折8例, 爆裂性骨折19例。损伤节段：T112例, T129例, L112例, L24例。临床表现：胸腰背部疼痛, 双下肢及鞍区感觉正常, 大小便正常, Frankel分级：E级。合并其他部位骨折4例, 肺或颅脑损伤2例。手术时间在伤后1~ 6 d, 平均3.4 d。

1.2 手术方法 全身麻醉成功后, 患者俯卧位于脊柱手术台上, 以伤椎为中心做后正中皮肤切口, 切开皮肤、浅筋膜, 用手指向两侧做钝性分离, 显露胸腰背筋膜, 沿棘突旁约1.5~2 cm 处触及椎体的横突及小关节突, 沿此处纵行切开,显露竖脊肌群, 找到并沿着多裂肌和最长肌间隙钝性分离直达关节突和横突, C臂透视定位后, 用电凝剥离伤椎上、下各一节段小关节突的外侧部分, 显露椎弓根入点, 采用人字嵴或横突定位方法置入椎弓根螺钉, 安装连接棒, 根据椎体压缩情况, 进行撑开复位。术毕两侧放置引流管。

1.3 术后处理 24 h后开始适当进行腰背肌锻炼, 1~2 d拔出引流管。卧床休息1周, 第2周佩戴支具床边做起, 并在疼痛难受的范围内逐渐下床活动, 进行功能锻炼, 出院后支具保护3个月。分别于术后1、3、6、12个月定期复查。

1.4 影像学检查及观察指标 所有患者术前、术后1周内及随访期间均行X线片检查, 测量椎体前缘高度及后凸Cobb角, 并评估术后内固定是否松动、移位等。术前行CT检查了解椎管内骨折占位程度, 排除需椎管减压的患者。记录手术时间、术中出血量、观察术前、术后72 h及末次随访时的模拟视觉疼痛评分(VAS)。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行统计分析,术前、术后测量值以均数±标准差s)表示, 比较采用t检验, P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

27例均顺利完成手术, 手术时间55~110 min, 平均75.8 min；术中出血量100~200 ml, 平均120 ml；术后随访12~16个月,平均13.5个月。椎体前缘高度由术前的31%~62%(53.4±6.8)%恢复至术后1周内的86%~95%(91.3±3.8)%及末次随访的84%~92% (90.2±4.6)%；后凸Cobb角由术前的10.2~23.6° (18.2±4.1)°矫正至术后1周的0~7.4°(5.3±1.1)°及末次随访的0~9.2°(5.7±1.6)°。术后椎体前缘高度及后凸Cobb角较术前有显著改善(P＜0.01),末次随访时椎体前缘高度及后凸Cobb角同术后1周相比略有丢失, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。VAS评分由术前的7.4~9.5(8.2±1.3)分减少至术后72h的3.1~5.6(4.2±0.9)分及末次随访时的0~2.7(1.9±0.8)分, 差异有统计学意义(P＜0.01),所有病例均未发现神经损伤、内固定失效及腰背部疼痛及腰椎失能症状。

3 讨论

近十年来, 由于各种器械的应用, 以经皮椎弓根螺钉固定为代表的脊柱微创技术(MISS)在胸腰椎骨折的治疗上取得了巨大的进步, 它能取得和传统开放手术相同的疗效, 但并发症低。相比传统后路开放手术, 脊柱微创技术具有保留了后方肌肉复合体、出血少、手术时间短、感染发生率低、恢复快、住院时间短及术后腰背部疼痛发生率低的优点［4］。但不可忽视的是由于经皮椎弓根需要X线辅助, 患者和医生受到辐射大大增加, 且需要专门的手术器械, 操作繁琐、费用相对较高, 增加了患者的负担［4,5］。

1953年, Watkins报道经椎旁肌间隙入路进行腰骶部后外侧植骨融合, 后来Wiltse［6］进行了改良, 提出从内侧多裂肌和外侧最长肌间隙进入, 认为可较好的暴露小关节突, 植入椎弓根螺钉。近几年来国内有很多文献报道经肌间隙入路治疗胸腰椎骨折, 具有组织损伤轻、出血少和降低手术创伤导致椎旁肌退变和腰痛发生率的优点［5,7］, 符合脊柱微创手术理念, 而且不需要专门器械, 操作简便, 辐射暴露低。

多裂肌是稳定脊柱的重要肌肉群, 分为浅层和深层, 浅层对脊柱活动起定向作用, 深层对椎体旋转运动和剪切力起控制作用［8］。传统后正中入路需广泛剥离椎旁肌, 不可避免的损伤多裂肌, 造成其萎缩、失神经支配, 而且由于钉棒的植入, 妨碍了其回复正常位置, 导致瘢痕组织代替了肌纤维,最终损害了正常的生理特性［9］。

解剖学研究显示腰背部多裂肌和最长肌为人体的生理间隙, 而且两肌的起止点交界处即为椎弓根螺钉的入点［10］。通过此间隙手术, 无需广泛剥离肌肉, 不改变肌纤维走行,仅需剥离小关节突的外侧部分纤维结缔组织附着, 操作简便、手术时间短、出血少、创伤小、恢复快。本组病例平均手术时间为74.2 min, 术中平均出血量为120 ml, 术后72 h, 疼痛即明显减轻, VAS评分由术前的7.4~9.5(8.2±1.3)分减少至3.1~5.6(4.2±0.9)分。由于椎弓根位于肌肉间隙中, 不会妨碍肌肉自然复位, 对肌肉损伤小, 减少了瘢痕组织的形成和对腰神经后支的压迫；另外, 由于腰椎后方肌肉复合体损伤小, 术后腰背肌肉功能恢复良好, 维持了前方椎体的复位,降低了术后长期腰背痛和腰椎失能的几率。本组病例术后随访12~16个月, 末次随访时椎体前缘高度及后凸Cobb角同术后1周相比略有丢失, 但差异无统计学意义, VAS评分为0~2.7(1.9±0.8)分, 无慢性腰背部疼痛及腰椎失能并发症的发生。

后路经椎旁肌间隙椎弓根螺钉棒系统治疗无神经症状胸腰椎骨折可有效保留脊柱后方肌肉复合体结构, 具有创伤小、出血少和降低术后椎旁肌退变、腰背痛的发生率等优点, 操作简单, 符合微创理念, 利于患者的恢复, 但不适合椎管压迫严重、有神经症状、需要减压的患者。本文不足之处在于未同传统的椎旁肌肉剥离组进行对比研究, 而且对经肌间隙入路的椎旁肌肉的中后期病理变化尚待进一步研究。

［1］ Aligizakis AC, Katonis PG, Sapkas G, et al.Gertzbein and load sharing classifications for unstable thoracolumbar fractures.Clin Orthop Relat Res, 2003(411):77-85.

［2］ Onesti ST.Failed back syndrome.Neurologist, 2004, 10(5):259-264.

［3］ Rampersaud YR, Annand N, Dekutoski MB.Use of minimally invasive surgical techniques in the management of thoracolumbar trauma: current concepts.Spine (Phila Pa 1976), 2006, 31(11 Suppl):S96-S102, S104.

［4］ Court C, Vincent C.Percutaneous fixation of thoracolumbar fractures: current concepts.Orthop Traumatol Surg Res, 2012, 98(8):900-909.

［5］ 林达生, 郭林新, 丁真奇, 等.椎旁肌间隙入路经伤椎椎弓根植骨内固定治疗胸腰椎骨折.中华外科杂志, 2011, 49(2):125-129.

［6］ Wiltse LL, Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine.Spine (Phila Pa 1976), 1988, 13(6):696-706.

［7］ 李宏斌, 张建华, 李玉前, 等.椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折手术中的应用.江苏医药, 2009, 35(10):1218-1219.

［8］ 方向前, 胡志军, 范顺武, 等.胸腰段骨折经肌间隙入路与传统入路内固定的比较研究.中华骨科杂志, 2009, 29(4):315-319.

［9］ Kim K, Isu T, Sugawara A, et al.Comparison of the effect of 3 different approaches to the lumbar spinal canal on postoperative paraspinal muscle damage.Surg Neurol, 2008, 69(2):109-113.

［10］ 江春宇, 徐跃根, 罗远明, 等.椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折手术中的应用.临床骨科杂志, 2013, 16(1):7-9.

Surgical treatment of thoracolumbar fractures with pedicle screw and rod fixation system through

paraspinal approach CHENG Wen-dan, LI Pin, JIANG Huai, et al. Department of Orthopedics, Lu'an People's Hospital Afflicted to Anhui Medical University, Lu'an 230075, China

Objective To investigate the clinical effects of surgical treatment of thoracolumbar fractures with pedicle screw and rod fixation system through the paraspinal approach.Methods From September 2010 to December 2012, 27 cases of non-neurological symptoms patients with thoracolumbar fractures were treated with posterior pedicle screw and rod system by distraction reduction and internal fixation through the paraspinal approach.The operation time, blood loss, the height of the anterior border and the Cobb’s angle restoration and pain visual analog scale (VAS) score between the preoperative and postoperative were observed.Results Median operating time was 74.2 min (range 50~96 min) and median blood loss was l20 ml (range 100~200 ml).Average follow-up time was 13.5 months (range 12~16 months).At the latest follow-up, the height of the anterior border was corrected to (90.2±4.6)%, the Cobb’s angle was (5.7±1.6)°and VAS was (1.9±0.8).Compared with preoperation, the differences were significant (P<0.01).There were no instances of nerve injury, instrumentation failure and no patient had persistent postoperative chronic back pain and disability.Conclusion The treatment of thoracolumbar fractures with pedicle screw and rod fixation system through the paraspinal approach can retainthe posterior ligament complex, has the advantages of less invasive, blood loss and decreases the risks of postoperative chronic back pain and disability.

Thoracolumbar fracture; Paraspinal approach; Minimally invasive

2014-03-20］

237005 安徽医科大学附属六安医院