上消化道出血病因构成、出血量估计、病因趋势及相关因素

2014-09-12窦裁凤刘元元

中国老年学杂志 2014年7期

窦裁凤刘元元赵翀

(吉林大学第一医院二部消化内科,吉林长春 130031)

上消化道出血(UGH)为屈氏韧带以上(包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起)的消化道病变引起的出血，临床表现常为呕血和(或)黑便、血便等，为临床常见急重症，常伴有急性周围循环障碍，尽快病因诊断、估计出血量对指导临床治疗及评价预后至关重要。本文对就诊于吉林大学第一医院，以呕血和(或)黑便为主要就医原因，入院后均行胃镜检查的中年患者为临床资料进行统计学分析，探讨中年人UGH原因、各病因出血量估计、2010年前后病因发病趋势及其与性别、不良嗜好、伴随疾病的相关性分析。

1 材料与方法

1.1一般资料收集2008年1月1日至2013年1月1日因UGH就诊于我院138例患者，其中男113例，女25例，年龄31～58〔平均(45.1±13.8)〕岁。

1.2入组标准 (1)年龄30～60岁；(2)以呕血和(或)黑便为主诉；(3)入院后于生命体征平稳下行胃镜检查；(4)排除因全身性疾病或外伤所致的UGH。

2 结果

2.1138例UGH病因分布消化性溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡、残胃及吻合口溃疡)33例(23.91%)，食管、胃底静脉曲张破裂28例(20.29%)(失代偿期乙肝肝硬化17例、失代偿期酒精性肝硬化7例、失代偿期丙肝肝硬化4例)，贲门黏膜撕裂综合征20例(14.49%)，糜烂性出血性胃炎19例(13.77%)，反流性因素11例(7.97%)(反流性食管炎9例、胆汁反流2例)，门脉高压性胃病7列(5.07%)，肿瘤性因素5例(3.62%)(胃癌2例、贲门腺癌2例、全胃淋巴瘤1例)，杜氏病4例(2.90%)，食管异物1例(0.72%)，不明原因10例(7.25%)。根据入院时血常规结果估计出血量，因血红蛋白大小与出血量呈负相关，出血量由大到小排序依次为：杜氏病、食管胃底静脉曲张破裂、消化性溃疡、门脉高压性胃病、肿瘤性因素、贲门黏膜撕裂综合征、糜烂出血性胃炎、反流性因素，相应各病变患者血红蛋白(HB)水平分别为(77.25±21.31)、(81.47±24.06)、(86.30±22.64)、(92.43±21.19)、(94.40±11.99)、(96.05±24.51)、(111.95±24.27)、(121.73±24.75)g/L。

2.22010年前后各发病因素发病比例变化搜集的138例资料按出院时间以2010年为界分为两批，2010年前各病因发病率依次为：食管胃底静脉曲张破裂25.37%、消化性溃疡20.90%、糜烂性出血性胃炎13.43%、反流性因素7.46%、贲门黏膜撕裂综合征7.46%、门脉高压性胃病5.97%、杜氏病4.48%、肿瘤性因素5.97%；2010年后各病因发病率依次为：消化性溃疡26.76%、贲门黏膜撕裂综合征21.27%、食管胃底静脉曲张破裂15.49%、糜烂性出血性胃炎14.08%%、反流性因素8.45%、门脉高压性胃病4.05%、杜氏病1.41%、肿瘤性因素1.41%、食管异物1.41%。

2.3中年人UGH与性别的关系男性发病率明显高于女性，两者在发病因素均以消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂多见，其中贲门黏膜撕裂综合征主要见于男性。见表1。

表1 UGH病因与性别的关系〔n(%)〕

2.4吸烟饮酒等嗜好、伴随疾病等因素与UGH关系本组资料中伴吸烟、饮酒等嗜好65例(48.15%)，胃病史26例(19.26%)，高血压病史18例(13.35%)，肝病史(乙肝、酒肝、丙肝)27例(20%),冠心病史10例(7.41%)，糖尿病史11例(8.15%)。长期吸烟饮酒史、既往有胃病病史为UGH高危因素，其次伴随有高血压、肝病、糖尿病、冠心病等疾病均可加大出血风险。

3 讨论

UGH为临床常见急重症，若出血量在血容量30%以上(>1 200 ml)常可出现脉搏细弱、呼吸加快、血压下降甚至休克等急性周围循环衰竭症状，严重危及病人生命，故及时准确的病因诊断、出血量估计，并给予恰当的病因治疗，积极补充血容量、预防并发症等可大大提高病人生存率及改善临床预后，提高生活质量。

本研究与以往的回顾性研究报道消化性溃疡占UGH首位原因一致〔1～5〕。随着年代变化，2010后贲门黏膜撕裂综合征、消化性溃疡发病率呈上升趋势，而食管胃底静脉曲张破裂、肿瘤性因素等发病率呈下降趋势，与蔡陈效等〔6〕研究相似。究其原因考虑：(1)中年人为社会中坚力量，目前的社会生活节奏快、工作压力大，且中年人大多伴有吸烟、饮酒、饮食不规律〔7〕，长期可使黏膜血流量减少、细胞更新缓慢、前列腺素、表皮生长因子等生成减少，引起黏膜屏障保护功能下降，供血减少，致胃十二指肠黏膜侵袭因素与黏膜自身防御-修复因素之间失去平衡，增加幽门螺杆菌感染率，幽门螺杆菌〔8〕感染可增加促胃液素和胃酸分泌，增加侵袭性因素，其次随着抗生素的长期滥用，幽门螺杆菌耐药率增加，致幽门螺杆菌根除率下降，故消化性溃疡发病率、复发率增加。(2)结合地域、生活环境、民俗习惯，东北部地区居民多有饮酒嗜好，而饮酒与贲门黏膜撕裂综合征〔9〕密切相关，且该病发病急，常呕吐大量鲜红色血液，就诊于上级医院数量较多，同时随着医疗水平的提高，提高了此病的确诊率。另外，随着生活水平、卫生习惯、居民定期体检意识、医疗水平等方面提高，肝病检出率、确诊率提高，病毒性肝病抗病毒治疗的逐渐规范化、食管胃底曲张静脉套扎术、断流术成功率增加，内镜技术普及使肝病患者生存率提高、并发症发生率减少,同时提高了胃癌、贲门癌等肿瘤疾病的诊断率，导致食管胃底静脉曲张破裂、肿瘤性因素在2010年后明显降低。

本次资料分析以杜氏病、食管胃底静脉曲张破裂、消化性溃疡出血量较大，考虑与上述疾病依次为胃黏膜下恒径动脉、食管、胃部动脉破裂所致，这些血管管径较粗、血源丰富，出血凶猛，止血相对困难；门脉高压性胃病、肿瘤性因素、贲门黏膜撕裂综合征、糜烂出血性胃炎出血量约400～800 ml，出血治愈率相对较高，本研究与刘学进等〔9〕、杨贵荣等〔10〕研究相似，故贲门黏膜撕裂综合征虽来势凶猛，但大部分无明显周围循环衰竭症状，但因此病为动脉出血，在内科保守及内镜下治疗效果不明显，应紧急行外科手术治疗。故对于UGH在明确病因的情况下，对于杜氏病、消化性溃疡、食管胃底静脉曲张等UGH病因应密切关注患者病情变化，以免延误病情。

中年人UGH病因与性别密切相关，男性发病率明显高于女性，与以往文献报道一致〔1～6〕，考虑中年男性工作压力大，且由于地理位置、饮食习惯不同，北方男性多伴有大量饮酒史、喜食腌制食品，长期可损害胃黏膜，增加幽门螺杆菌感染率，同时以上因素亦为贲门黏膜撕裂潜在危险因素，故消化性溃疡、贲门黏膜撕裂综合征构成了男性UGH主要原因；当今肝病(病毒性肝炎)逐渐年轻化、治愈率较低，同时肝病早期临床表现不典型，容易忽视，很多患者就诊时已处于肝硬化晚期，而肝硬化晚期常伴有门脉高压症进而导致食管胃底静脉曲张，使此因素成为了UGH的重要病因。

长期吸烟、饮酒，既往曾有胃病、肝病、高血压、糖尿病、冠心病等疾病均加大消化道出血风险。(1)乙醇有亲酯性和溶脂功能,高浓度乙醇可直接破坏胃黏膜屏障，导致十二指肠液返流入胃腔，其中胆汁及各种胰酶，共同参与胃黏膜屏障破坏。香烟中的尼古丁可使胃壁肌肉松弛，引起胆汁、胰液等反流，刺激胃黏膜，引起胃黏膜损伤。(2)肝脏为凝血因子合成主要脏器，肝病患者多伴有凝血因子缺乏，机体凝血功能异常，其次肝硬化常伴有胃肠道黏膜淤血，肠道菌群紊乱、屏障功能减弱，幽门螺杆菌定植增加，加大出血风险。(3)未经控制的高血压可大大加大UGH风险，国外文献报道〔11〕高血压脑出血通过神经内分泌和消化系统的相互作用使胃、十二指肠黏膜完整的攻击因子和保护因子之间的平衡破坏。

综上,中年人UGH病因繁多，了解掌握疾病的致病原因、对于各发病因素出血量的准确估计，对UGH诊断将提供有利帮助，并有效指导临床工作。

4 参考文献

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10杨贵荣.食管-贲门黏膜撕裂综合征 27 例临床分析〔J〕.交通医学，2010；24(5)：514-6.