主观认知障碍与轻度认知障碍和阿尔茨海默病之间的关系

潘 攀 于建春 贾玉洁 蔡 攀 梁 跃

(天津中医药大学，天津 300190)

阿尔茨海默病(AD)的临床表现主要为进行性的认知功能障碍、日常生活能力丧失及精神行为异常。轻度认知障碍(MCI)被认为是AD的前驱阶段，AD的病理变化往往在MCI阶段就已经出现，而主观认知障碍(SCI)是患者在主观上认为自己有认知障碍，但却没有相应客观认知障碍临床依据的一种认知状态。目前SCI相关理论尚未完全成熟，但有研究表明〔1〕SCI有可能是MCI的前驱阶段。本文将对SCI的概念、临床表现以及SCI与MCI和AD三者之间的关系做简要介绍。

1 SCI的概念

SCI指的是人通过自己主观的意识，认为自己的认知功能出现障碍或减退，并在对其造成困扰后，通过主诉的形式表达出来，而实际上，并没有任何客观上的临床证据表明其认知功能的损害或减退〔2〕。目前，关于SCI的概念仍未成熟，因此，在概念的明确上仍有很多问题，国外的一些学者〔3〕将“SCI”用来描述主观记忆障碍(SMI)或主观记忆障碍主诉(SMCs)，SMI和SMCs主要强调的是患者在主观上仅仅认为自己的记忆功能下降，而未涉及其他的认知功能障碍，并且相关的功能量表测评都在正常范围内。那么这样的用法是否合理，SMI和SMCs究竟是属于SCI的症状还是与SCI属于同级别的临床阶段，亦或仅仅是对于相同概念的不同说法，这些问题都有待进一步的研究。另外，在SCI的用名上，也有学者〔2〕将其称为主观认知损伤等一些其他名称，这样的问题同样说明了关于SCI的概念仍然需要进一步的明确、界定和规范。

2 SCI的临床表现

SCI在65岁以上的老年人中普遍存在，约25%～50%的老人都有SCI〔1，4〕。在临床上，SCI最主要的表现是SMI，也有极少数病人出现主观的语言障碍。有研究表明，脑白质的损伤可能与SCI有关〔1〕，并且，SCI容易受到情感因素和个体差异的影响，比如抑郁、焦虑、疲劳、个人的经历等〔5，6〕。其中情感因素对于SCI的影响比较大，很多老年人都会承认自己的记忆力不如从前，但是有的老年人由于抑郁、焦虑等情感因素，他们往往因担心自己的认知能力下降而过分关注自己的认知能力或记忆力，甚至将一些正常的遗忘视为严重的记忆障碍，从而造成心理和思想上的负担，在主观上产生自己的认知功能出现障碍的意识，但其实他们的认知功能下降可能与他们的年龄相符，仅仅是一种老年性的正常的认知功能下降，并且在客观上也并不存在相应的认知功能损伤证据。临床上，也出现过比较极端的个案，比如假性痴呆。假性痴呆的病人日常的生活能力严重下降，但是他们的记忆功能相对保留，这样的病人在评估记忆功能时表现出几乎正常的水平，但他们在主观上认为自己有严重的认知障碍，但在客观的标准上看，他们的认知功能是正常的。

由于SCI测定容易受到其他因素的影响，因此，这对于SCI在临床上的判定和鉴别产生了一定困难，医生需要考虑病人的性别、年龄、受教育程度、个人的经历和情绪因素等一系列的问题，目前，还没有专门的量表来评估SCI的程度。

3 SCI、轻度认知障碍(MCI)和阿尔茨海默病(AD)三者之间的关系

MCI被认为是介于正常阶段和痴呆阶段之间的一种中间状态，并且已经受到了越来越多学者的关注，许多学者〔1，4，7〕把MCI视为AD的临床前期，认为MCI是AD的高危险因子，并且把MCI的出现作为AD早期诊断的依据之一。大量的临床研究也表明，MCI的确与AD有着密切的关系〔7〕，尤其是遗忘型的MCI(aMCI)〔8〕，许多MCI的病人最后都转化成了AD，并且MCI每年的AD转化率在5%～10%之间〔9〕。现在，已经有许多学者〔8〕把MCI作为AD早期治疗和预防的新重点。然而，有研究表明，与AD相关的病理变化甚至在MCI出现之前的数年就开始了〔10〕，这可能提示在MCI出现之前，有一个类似于MCI前期的阶段存在，而这个阶段可能是处于正常状态和MCI的状态之间的一种中间状态。而现在越来越多的证据〔1〕也表明，SCI可能就是介于正常和MCI之间的中间状态。首先，MCI的出现往往意味患者已经出现了轻微的客观认知障碍，而在客观认知障碍出现之前，患者往往会先出现SCI，也就是说，SCI可能预示着客观认知障碍的出现〔3，5，11〕。其次，在时间上，一般认为MCI在AD前的2～3年出现，而AD是一个很长的渐进性过程，最早的临床症状可能在AD痴呆前的14年前就开始出现〔12〕，而SCI的持续时间一般是15～20年〔1〕，在时间上，很好地填补了AD最早的临床症状出现到MCI出现之前的这一段临床阶段空白，并且也解释了为什么在MCI出现之前，被人们认为“正常”的那一阶段为什么会有与AD相关的病理变化。最后，还有很多相关的临床证据也显示SCI可能是MCI的前驱阶段〔13〕。SCI阶段的加入，可能会使AD的病程更加的具体和明确，在临床上构成正常状态→SCI→MCI→AD的详细过程。如图1〔14〕。

图1 SCI、MCI、AD发展关系图

用CDR、FAST和MMSE作为客观的评价标准，很好地演示了正常机体发展为AD的整个病程。在正常状态下，病人没有任何主观和客观的认知问题。随后进入SCI阶段，此时SCI的病人有SCI，但客观的认知评估却显示正常或近乎正常的结果，同时与AD相关的一些病理改变很可能在这一阶段就已经开始了，这一过程可能会持续15年甚至更长的时间。随后患者进入到MCI阶段，这一阶段患者不仅在主观上出现认知障碍，在客观同样也出现MCI，并且受到年龄、教育程度等复杂因素的影响，这一阶段一般持续2～3年。最后，患者进入AD阶段，认知障碍由轻→中→重度，逐渐加重，客观评估往往能正确地描述这一过程，但是在主观上，患者往往能够在痴呆的初始阶段意识到自己记忆力下降的事实，并且以此为主诉，但随着病程的发展，这种记忆主诉会逐渐消失，因为他们可能会丧失对记忆下降这一过程的主观认识。如果SCI被证明是AD的第一阶段，那么在揭示AD病理生理的变化上及对AD的治疗和预防上必然有着十分重要的意义，但SCI的定义和规范还存在许多问题。

4 参考文献

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