呼吸系统抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎的预后和危险因素

刘 璠 孔德磊 刘亭威 封辰叶 康 健

(中国医科大学呼吸疾病研究所 中国医科大学附属第一医院呼吸科，辽宁 沈阳 110001)

抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎(AAV)是一组ANCA阳性并累及中、小血管的自身免疫性疾病，包括韦格纳肉芽肿(WG)、Churg-Straus综合征(CSS)和显微镜下多血管炎(MPA)〔1〕。它们都是系统性血管炎，可累及全身多个器官和系统，呼吸系统是最常受累的部位之一。AAV是危害患者生命健康的重要疾病，本文通过回顾性分析AAV患者的临床资料，评价其死亡率和相关危险因素。

1 对象与方法

1.1对象 收集2005年1月至2012年1月在中国医科大学呼吸疾病研究所诊断为WG、CSS和MPA的患者作为研究对象。WG的诊断标准：(1)鼻或口腔炎性反应：痛性或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物；(2) 胸片异常：胸片示结节、固定性浸润病灶或空洞；(3)尿沉渣异常：镜下血尿(红细胞>5个/高倍视野)或出现红细胞管型；(4)病理性肉芽肿性炎性病变：动脉壁或动脉周围或血管(动脉或微动脉)外区域有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎变，符合以上2条或2条以上时确诊。CSS的诊断标准：(1)哮喘；(2)嗜酸粒细胞增多(≥10%或绝对值≥1.5×109/L)；(3)单发或多发神经病变；(4)非固定性肺浸润；(5)鼻窦炎；(6)血管外嗜酸粒细胞浸润，以上6条符合4条可诊断为CSS。MPA的诊断按照中华医学会风湿病学分会制定的MPA诊断及治疗指南中的推荐诊断原则〔2～4〕。除外标准：呼吸系统未受累、发病前存在呼吸衰竭、患有慢性心脏或肾脏疾病、患有其他自身免疫性疾病、未接受正规治疗、未能随访至一年的患者。共纳入研究对象45例，其中WG 23例，CSS 10例，MPA 12例。

1.2研究方法 收集患者的临床资料：性别、年龄、身高、体重、吸烟史、体格检查、基础疾病、实验室检查、影像学检查结果和治疗方案等。所有研究对象都在中国医科大学呼吸疾病研究所门诊连续随诊。随诊时接受完整临床评价，并复查相关化验和检查，根据结果调整治疗方案。随诊间期如患者病情加重或复发随时入院治疗。

2 结 果

2.1研究对象的临床特征 患者的平均年龄为54岁(19～76岁)，24.4%(11/45)的患者为高龄患者(>65岁)。男女比例为1∶1.2。发病时间为3 d～5年。确诊前大多曾被误诊为其他疾病，如肺炎、支气管哮喘、肺癌、肺结核和肺真菌病等。71.1%(32/45)患者有发热，46.7%(21/45)患者体重下降，17.8%(8/45)患者有皮疹。所有患者都有呼吸系统症状，60%(27/45)患者有不同程度的咯血，24.4%(11/45)患者有呼吸衰竭。68.9%(31/45)患者有肾脏受累，包括血尿、蛋白尿和肌酐升高。13.3%(6/45)患者有急性肾衰竭。51.1%(23/45)患者有肌肉和关节痛。42.2%(19/45)患者有周围神经病变，53.3%(24/45)患者有皮肤受累。46.7%(21/45)患者胞浆型ANCA (cANCA)阳性，37.8%(17/45)患者核周型ANCA (pANCA)阳性，其中两名患者cANCA和pANCA同时阳性。42.3%(19/45)患者髓过氧化物酶(MPO)阳性，28.9%(13/45)患者蛋白酶3(PR3)阳性。

2.2研究对象的预后情况 82.2%(37/45)患者病情缓解，8例(17.8%)患者死亡。1例WG、1例CSS和1例MPA患者死于肺部感染，2例MPA患者死于弥漫性肺泡出血，2例WG和1例MPA患者死于呼吸衰竭。

2.31年内死亡的危险因素分析 纳入单因素回归分析模型的临床指标包括：高龄(>65岁)、疾病类型(WG、CSS或MAP)、咯血、呼吸衰竭、肾脏受累(不包括急性肾衰竭)、急性肾衰竭、ANCA类型(pANCA、cANCA、MPO-ANCA或PR3-ANCA)、治疗方法(糖皮质激素冲击治疗或环磷酰胺)。单因素分析结果显示高龄(>65岁)、MPA、呼吸衰竭、急性肾衰竭和pANCA可能是发病1年内死亡相关的危险因素。将这些变量纳入多因素回归模型中进一步分析，发现高龄(>65岁)、MPA、呼吸衰竭和急性肾衰竭是发病1年内死亡的危险因素。见表1。

表1 发病1年均死亡的单因素和多因素分析

3 讨 论

AAV的发病机制目前尚不完全清楚，T淋巴细胞、B淋巴细胞和ANCA等都可能参与了疾病的发生和发展过程〔5,6〕。ANCA是一组以中性粒细胞酶为靶抗原的异质性自身抗体，依据间接免疫荧光的着染部位不同分为cANCA和pANCA两种，依据靶抗原的不同主要分为PR3和MPO两种。cANCA和PR3主要见于WG，阳性率可达84%～99%；而pANCA和MPO主要见于CSS和MPA，CSS患者中阳性率约为32%～40%，MPA患者中阳性率约为50%～80%，最高可达96%〔6,7〕。临床上ANCA既被用于诊断AAV，也常用于监测治疗反应和疾病的复发。本研究将上述四种ANCA都纳入回归分析中，发现它们与研究对象死亡风险的关系都没有统计学意义。

AAV可累及几乎人体所有的脏器，呼吸系统是最常累及的部位之一。患者可有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血和呼吸困难等症状。本研究选取以呼吸系统受累为主的AAV患者进行研究，发现即使积极治疗，AAV的死亡率和致残率仍然很高。但不同的研究因为研究对象、疾病谱和观察时间等不同，死亡率有所不同〔8〕。本研究中呼吸系统AAV患者在确诊后虽然接受了积极治疗，但1年内死亡率仍达17.8%。孙雪梅〔6〕的研究中AAV都以肾脏受累为主，死亡率为15.7%，平均随访时间25.4个月。Flossmann等〔9〕的研究中血管炎类型只包括WG和MPA，死亡率达25%，平均随访时间为5.2年〔9〕。

高龄是影响AAV患者生存的重要危险因素，本文发现>65岁的患者确诊1年内的死亡风险显著增高，与Flossmann等〔9〕的研究结果类似。确诊时存在呼吸衰竭和肾衰竭也与患者一年内死亡密切相关。不同类型血管炎的治疗反应和预后区别非常大。CSS的治疗反应最佳，死亡率最低；WG的治疗反应和死亡率均次之；MPA的治疗反应最差，死亡率最高。李国安等〔10〕回顾性分析了25例就诊于北京协和医院CSS患者，所有患者均能达到临床缓解。张国华等〔11〕分析100例WG患者，病死率仅4%，患者主要死于继发感染，其次为肺泡出血和肾衰竭。靳建军等〔12〕总结50例MPA患者的临床资料，发现确诊2年内20%患者死亡，死亡原因主要为感染和呼吸循环衰竭。

总之，呼吸系统AAV是一种高危性疾病，即使接受积极的治疗，患者的死亡率仍然很高。高龄、MPA、呼吸衰竭和急性肾衰是死亡的主要危险因素，临床工作中对具有上述危险因素的患者应进一步加强诊治。

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