无创正压通气治疗老年慢性阻塞性肺病并Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效观察

赵 蕾 丁 薇 曾海珠 高宏昌 戴 文

(上海市浦东新区公利医院呼吸科，上海 200135)

经鼻(面)罩无创气道正压通气(NIPPV)技术临床应用日趋广泛，目前已经成为Ⅱ型呼吸衰竭患者的一线治疗方法，但是其使用指征仍存在较大的争议，多数的临床医务人员仍将其定位为治疗慢性阻塞性肺部疾病(COPD)并轻至中度的呼吸衰竭，尤其是以低氧血症为主要表现者。而当严重Ⅱ型呼吸衰竭(pH值<7.25)伴有高碳酸血症时则定为有创通气的指征〔1〕。本研究探讨常规治疗联合NIPPV对老年COPD并严重Ⅱ型呼吸衰竭患者的疗效。

1 资料与方法

1.1病例选择 2007～2011年我院68 例Ⅱ型呼吸衰竭老年(≥60岁)患者，男45例，女23 例，平均(72.85±7.66)岁。均符合COPD 诊断标准〔1〕。神志清醒29例，嗜睡31例，浅昏迷8例。入院时血氧分压(PaO2)(44.21±10.61)mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)(105.02±20.98)mmHg。排除标准：①呼吸停止或即将停止而需紧急气管插者；②血流动力学不稳定，感染性休克，经液体补充和应用血管活性药物后仍出现收缩压<90 mmHg；③严重心律失常；④明显烦躁、谵妄不能合作，或拒绝接受无创通气者；⑤气道内有大量分泌物需气管插管吸引；⑥近期面部、食管或上呼吸道手术史及面部畸形；⑦气胸；⑧未经良好控制的上消化道出血；⑨其他原因导致的昏迷无力排痰；⑩肺大疱。

1.2方法 在抗感染、持续低流量给氧、解痉、平喘、祛痰及呼吸兴奋剂等综合治疗的基础上，采用美国伟康BiPAP Vision无创呼吸机、澳大利亚RESMED VPAPⅢ型、德国万曼经鼻面罩双水平气道正压呼吸机进行辅助通气，选择合适硅胶口鼻罩，用软帽及固定带固定，按下列条件定参数：状态为S/T，备用呼吸频率18～23次/min，吸气压力(IPAP)18～25 mmHg，自10 mmHg开始逐渐增加，0.5 h内达到治疗压力，以患者耐受又能保证一定的潮气量为宜。呼气压力(EPAP)4～6 mmHg。调节吸氧浓度(FiO2)维持血氧饱和度(SaO2)在90%左右，每天使用不少于20 h。于治疗前及治疗后2、48 h 分别进行动脉血气分析。并观察神志、呼吸、血压、心率、SaO2及呼吸困难变化。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0软件进行配对t检验。

2 结 果

2.1治疗前后有效率比较 12例治疗2～12 h意识障碍逐渐加重，PaCO2升高，给予气管插管。12例气管插管中10例病情好转，2例合并多器官衰竭而死亡。NIPPV治疗有效率82.3%。

2.2治疗后血气分析比较 治疗前患者均呼吸困难，心率快、不同程度的意识障碍，治疗后上述症状缓解，呼吸好转、心率下降，血压无明显变化。多数在1 ～ 4 h 内神经精神症状好转，神志转清，通气过程患者无明显不适。见表1。

表1 NIPPV治疗前后血气变化±s,n=56)

3 讨 论

目前大多数作者认为NIPPV治疗轻-中度呼吸衰竭疗效明确〔2，3〕，但对尤其pH<7.25伴重度PaCO2潴留的呼吸衰竭是有创通气的指征。NIPPV具有压力支持通气及呼气末正压通气的作用，增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌作功和耗氧量，从而达到治疗呼吸衰竭的目的。同时降低了死亡率，减少气管插管〔4〕。Poponick等〔5〕提出，NIPPV治疗COPD之前，任何指标(包括pH和PaCO2)均不能决定NIPPV是否适用于该患者。患者不行气管插管及气管切开，不仅减少了呼吸机相关肺炎的发病率，减少了患者住院时间，也降低了医疗费用。因此，临床上应进一步拓宽NPPV的临床适应证。

本研究认为：①在上机同步使用可与无创呼吸机连接雾化器，给予支气管扩张剂(沙丁胺醇、异丙脱溴铵、布地奈德水溶液雾化)；②如患者有意识障碍或自主呼吸较弱，给予较高的呼吸频率(18～23次/min)；③为保障潮气量，根据患者病情调节IPAP；④ NIPPV不是一项简单的呼吸支持技术。正确掌握NIPPV的最佳使用时机是治疗能否成功的关键，⑤另外，要熟练掌握NIPPV的临床使用技巧和常见问题的处理、严密观察病情。在治疗效果欠佳时，要及时进行有创呼吸。

4 参考文献

1中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2007；30(1)：8-17.

2Burns KE，Adhikari NK，Keenan SP，etal.Use of non-invasive ventilation to wean critically ill adults off invasive ventilation：meta-analysis and systematic review〔J〕.BMJ，2009；338：1-9.

3Khilnani GC，Saikia N，Banga A，etal.Non-invasive ventilation for acute exacerbation of COPD with very high PaCO(2)：a randomized controlled trial〔J〕.Lung India，2010；27(3)：125-30.

4Quon BS，Gan WQ，Sin DD.Contemporary management of acute exacerbations of COPD：a systematic review and metaanalysis〔J〕.Chest，2008；133(3)：756-66.

5Poponick JM，Renston JP，Bennett RP.Use of a ventilatory support system(BiPAP)for acute respiratory failure in the emergency department〔J〕.Chest，1999；116(1)：166-71.