罗哌卡因复合小剂量吗啡用于小儿尿道下裂术后骶管阻滞镇痛的临床研究

张永发 游志坚 吴少坪

汕头大学医学院第二附属医院麻醉科，广东汕头 515041

[摘要] 目的 比较单纯罗哌卡因和罗哌卡因复合小剂量吗啡用于小儿尿道下裂术后骶管阻滞镇痛的效果。 方法 选择ASA分级Ⅰ～Ⅱ级的择期男性尿道下裂患儿50例，随机分成单纯罗哌卡因组（R组）和罗哌卡因复合吗啡组（RM组），每组25例。R组全麻诱导后用0.25%罗哌卡因0.5mL/kg进行骶管阻滞，RM组用0.25%罗哌卡因0.5mL/kg复合吗啡7.5µg/kg进行骶管阻滞。记录两组患儿手术、麻醉以及镇痛时间。术后24h内记录不良副作用的发生率。结果 R组平均镇痛时间为（9.8±2.6）h，RM组镇痛时间为（16.2±3.4）h，两组比较差异有统计学意义（t=7.476，P＜0.05）。两组患儿的手术时间、麻醉时间相似（P＞0.05）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（x2=0.189，P＞0.05）。 结论 0.25%罗哌卡因复合小剂量吗啡7.5µg/kg用于小儿尿道下裂术后骶管阻滞镇痛，镇痛时间长，效果确切，没有明显副作用。

[关键词] 骶管阻滞；尿道下裂手术；罗哌卡因；吗啡

[中图分类号] R726.1   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2014）11-95-03

Clinical study on caudal ropivacaine plus little dose of morphine for postoperative analgesia in children undergoing hypospadias surgery

ZHANG Yongfa  YOU Zhijian  WU Shaoping

Department of Anesthesiology, the Second Affiliated Hospital, Shantou University Medical College, Shantou 515041, China

[Abstract] Objective To compare the effectiveness of caudal ropivacaine and ropivacaine plus little dose of morphine for postoperative analgesia in children undergoing hypospadias surgery. Methods Fifty ASA I-Ⅱ male children undergoing elective hypospadias surgery were randomly divided into two groups, 25 patients in each group. Patients in group R (ropivacaine) were given 0.5mL/kg of 0.25% plain ropivacaine, while patients in group RM (ropivacaine and morphine) were given 0.5 mL/kg of 0.25% ropivacaine in combination with 7.5µg/kg of morphine in caudal epidural space just after induction of general anesthesia. Duration of surgery, anesthesia, and analgesia were recorded. Unwanted side effects were also recorded for 24 hours postoperatively. Results The mean duration of analgesia was (9.8±2.6)h in the R group compared with (16.2±3.4)h in the RM group (t=7.476,P＜0.05). Duration of surgery were similar between two groups (P＞0.05). About the incidence of complications, there was not statistically significant(x2=0.189,P＞0.05). Conclusion Caudal morphine 7.5µg/kg in 0.25% ropivacaine provides prolonged and good quality postoperative analgesia without significant side-effects in children undergoing hypospadias surgery.

[Key words] Caudal block; Hypospadias surgery; Ropivacaine; Morphine

术后急性疼痛不仅使小儿感觉痛苦，还会带来一系列的生理和心理反应，增加术后并发症的发生率，影响小儿术后恢复；同时，还可能会造成长远的心理影响，增加术后慢性疼痛的发生率[1]。因此，麻醉医师必须积极治疗小儿术后疼痛。骶管阻滞是小儿外科最常用的术中及术后局部镇痛技术之一[2]。骶管阻滞的主要缺点是单次注射局麻药后镇痛作用时间相对较短。留置导管反复或持续注射局麻药又容易增加感染的风险。为延长单次阻滞的镇痛时间，麻醉医师常常选用长效局麻药或向局麻药添加阿片类镇痛药[3-4]。本文将小剂量吗啡复合局麻药罗哌卡因行骶管阻滞，用于小儿尿道下裂术后镇痛，探讨此方法的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会及患者家属同意，并签署知情同意书。选择我院2011年11月~2013年8月择期行尿道下裂修复术男性患儿50例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄3～6岁，体重10～30kg。所有患儿均无心血管、呼吸、神经、肾脏或肝脏疾病，无凝血功能障碍，无对局部或全身麻醉药过敏，局部皮肤无感染。用信封法将患儿随机分为罗哌卡因组（瑞典AstraZenecal公司，H20100104，规格75mg/10mL）（R组）和罗哌卡因复合小剂量吗啡组（湖北宜昌人福药业有限责任公司，H20103636，规格为10mg/mL，）（RM组），每组25例。

1.2 麻醉与镇痛方法

所有患儿均禁饮禁食4h，术前30min肌注苯巴比妥2mg/kg，阿托品0.02mg/kg。入室后接Dash 4000型监护仪监测无创血压（BP），血氧饱和度（SpO2），心电图（ECG）、心率（HR）和呼吸频率（RR）。患儿安静后连续测量三次BP，每分钟一次，取平均值作为基础值。吸入8%七氟烷诱导后开放静脉，静注顺苯磺酸阿曲库铵0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，2min后行气管插管，吸入1.5%～3%七氟烷麻醉维持。将患儿左侧卧位，确认骶裂孔位置，消毒铺巾后，用23G针头穿透皮肤、皮下组织及骶尾韧带进入硬膜外腔。当穿过韧带时有阻力突然消失的落空感，回抽无血液及脑脊液后，R组注入0.25%罗哌卡因0.5mL/kg，RM组注入0.25%罗哌卡因0.5mL/kg与吗啡7.5µg/kg混合液。术后拔管后送恢复室持续监护至患儿清醒再送返病房。

1.3 观察指标

对患儿术后每小时进行一次疼痛评分。疼痛评分采用FLACC评分法（0～10分）[3]。记录术后24h内恶心呕吐，瘙痒，窦性心动过缓（HR＜60次/min），低血压（＜20%基础值），呼吸抑制（SpO2＜95%）等并发症的发生情况。记录手术时间，麻醉时间（麻醉诱导到患儿完全清醒）和镇痛时间（骶管阻滞开始到患儿口述疼痛或疼痛评分≥4分）。当患儿口述疼痛或疼痛评分≥4分时，给予对乙酰氨基酚栓作为补救性镇痛。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿年龄、体重、手术和麻醉时间比较

两组患儿的年龄、体重、手术时间和麻醉时间等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患儿均在麻醉诱导后成功进行了骶管阻滞，手术过程中均未再用芬太尼镇痛。R组镇痛时间为（9.8±2.6）h，RM组镇痛时间为（16.2±3.4）h，两组患儿镇痛时间比较有统计学意义（t=7.476，P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患儿骶管阻滞时间及并发症比较

R组1例恶心呕吐，1例低血压，RM组2例

表1  两组患儿年龄、体重、手术和麻醉时间比较（）

组别 年龄

（岁） 体重

（kg） 手术时间

（min） 麻醉时间

（min） 镇痛时间

（h）

R组 4.2±1.6 16.1±2.5 90.5±8.7 104.6±9.3 9.8±2.6

RM组 4.4±1.5 15.7±3.3 87.8±9.6 102.5±9.6 16.2±3.4

t 0.456 0.483 1.042 0.786 7.476

P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

恶心呕吐，1例窦性心动过缓，1例低血压，但两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（x2=0.189，P＞0.05）。见表2。

表2  两组患儿骶管阻滞时间及并发症比较[n（%）]

组别项目 恶心呕吐 瘙痒 窦性心动过缓 低血压 呼吸抑制

R组 1（4.0） 0 0 1（4.0） 0

RM组 2（8.0） 0 1（4.0） 1（4.0） 0

x2 0.189

P ＞0.05

3 讨论

骶管阻滞能够提供有效的术中和术后镇痛，常用于小儿泌尿外科手术，具有操作简便、安全的特点[5]。以往我们常用长效局麻药布比卡因行单次骶管阻滞，但由于小儿骶管血管丰富，布比卡因心脏、神经毒性又较大，容易引起局麻药中毒反应[6]。布比卡因还能引起较长时间的下肢运动麻痹，常给患儿带来痛苦及恐惧感。罗哌卡因是一种新型长效的酰胺类局麻药，对中枢神经及心血管的毒性小，具有感觉-运动神经阻滞分离的特性，临床上已被广泛应用于成人椎管内麻醉[7-8]。有文献报道[9]，0.25%的罗哌卡因0.5mL/kg可安全的用于小儿单次骶管阻滞，与同浓度、容量的布比卡因相比，术后镇痛的时间相当，而下肢运动阻滞的程度明显较轻，持续时间也较短。因此，罗哌卡因较布比卡因具有更为优越的药理特性， 更适用于小儿骶管阻滞。

为延长单次骶管阻滞的镇痛时间，临床上常向局麻药添加增效剂。椎管内麻醉中，阿片类药对局麻药的增效作用已被广泛认可。这种增效作用与脊髓水平的阿片受体被阻断有关[3-4]。但是，椎管内注射阿片类镇痛药常伴随一定的副作用，包括恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、镇静过度以及呼吸抑制等，而且这些副作用具有随剂量增加而增加的趋势[10-11]。文献报道[12]，硬膜外注射吗啡0.05mg/kg，恶心呕吐、瘙痒以及尿潴留的发生率可分别高达36%、57%和30%。Dostbil等[13]最近指出，0.125%左布比卡因0.5mL/kg分别合并吗啡7.5µg/kg、10µg/kg以及15µg/kg应用于小儿包皮环切术后骶管镇痛，三组患儿术后镇痛时间不会随着吗啡的用量增加而明显延长，但是患儿术后恶心呕吐发生率却会随着吗啡的用量增加而明显升高（分别为5%、12.5%以及17.5%）。因而他们认为0.125%左布比卡因0.5mL/kg合并吗啡7.5µg/kg用于单次骶管阻滞，镇痛时间长，恶心呕吐以及呼吸抑制发生率低，适用于小儿包皮环切术后镇痛。由此可见，低剂量吗啡在骶管阻滞应用应该是安全有效的。

本研究将0.25%罗哌卡因0.5mL/kg联合吗啡7.5µg/kg用于小儿尿道下裂术后镇痛，镇痛时间明显长于单纯0.25%罗哌卡因0.5mL/kg组，而且两组患儿术后24h内恶心呕吐、瘙痒、窦性心动过缓、低血压和呼吸抑制等并发症发生率相当。因此，0.25%罗哌卡因0.5mL/kg联合吗啡7.5µg/kg用于小儿尿道下裂术后镇痛，安全有效，值得在临床上推广。

[参考文献]

[1] Defontaine A，Ecoffey C. Pain in children：sedation and analgesia[J]. Rev Prat， 2013，63（7）：1019-1023.

[2] Marhofer P，Ivani G，Suresh S， et al. Everyday regional anesthesia in children[J]. Paediatr Anaesth，2012，22（10）：995-1001.

[3] Cook B，Doyle E. The use of additives to local anaesthetic solutions for caudal epidural blockade[J]. Paediatr Anaesth，1996，6（5）：353-359.

[4] Fernandes ML，Pires KC，Tiburcio MA，et al.Caudal bupivacaine supplemented with morphine or clonidine， or supplemented with morphine plus clonidine in children undergoing infra-umbilical urological and genital procedures： a prospective， randomized and double-blind study[J]. J Anesth，2012，26（2）：213-218.

[5] Merkel SI，Voepel-Lewis T，Shayevitz JR，et al.The FLACC： a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children[J]. Pediatr Nurs，1997，23（3）：293-297.

[6] Neal JM，Mulroy MF，Weinberg GL.American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anesthetic systemic toxicity： 2012 version[J]. Reg Anesth Pain Med，2012，37（1）：16-18.

[7] Beilin Y，Halpern S.Focused review： ropivacaine versus bupivacaine for epidural labor analgesia[J].Anesth Analg，2010，111（2）：482-487.

[8] Lonnqvist PA，Westrin P，Larsson BA，et al. Ropivacaine pharmacokinetics after caudal block in 1-8 year old children[J]. Br J Anaesth，2000，85（4）：506-511.

[9] 万里，张传汉，周碧云.0.25%罗比卡因用于小儿单次骶管阻滞的临床观察[J].中华麻醉学杂志，2002，22（3）：164.

[10] Chestnut DH.Efficacy and safety of epidural opioids for postoperative analgesia[J].Anesthesiology，2005，102（1）：221-223.

[11] Mercanoglu E，Alanoglu Z， Ekmekci P，et al. Comparison of intravenous morphine， epidural morphine with/without bupivacaine or ropivacaine in postthoracotomy pain management with patient controlled analgesia technique[J]. Braz J Anesthesiol，2013，63（2）：213-219.

[12] Krane EJ，Tyler DC，Jacobson LE.The dose response of caudal morphine in children[J]. Anesthesiology，1989，71（1）：48-52.

[13] Dostbil A，Gursac Celik M，Aksoy M，et al.The effects of different doses of caudal morphine with levobupivacaine on postoperative vomiting and quality of analgesia after circumcision[J]. Anaesth Intensive Care，2014，42（2）：234-238.

（收稿日期：2014-03-31）