颏下皮瓣在咽瘘修复中的应用

高兴强　蔡成福　骆献阳

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.52

摘 要 目的：探讨采用颏下皮瓣修复全喉切除术后咽瘘的手术方法及疗效。方法：2006年6月-2010年7月收治全喉切除术后咽瘘患者7例。喉癌术后5例，下咽癌术后2例。病理检查均为鳞状细胞癌。术中见内瘘口直径1.5～3.5cm。供区皮肤经松解游离后直接拉拢缝合。结果：术后皮瓣均成活；供区Ⅰ期愈合，无明显瘢痕。患者术后14～21天拔除胃管并经口进食，均没有吞咽困难。随访的时间23～78个月（平均47个月），患者对手术切口修复效果满意，无下咽狭窄及吞咽困难。结论：颏下皮瓣具有距咽瘘口近、血供丰富、切口隐蔽、成活率高等优点，是修复全喉切除术后咽瘘的较好方法之一。

关键词 颏下皮瓣；咽瘘；修复

Application of Submental flap in repairing of pharyngeal fistula

Gao Xingqiang，Cai Chengfu，Luo Xianyang

Department of Otolaryngology，the First Affiliated Hospital of Xiamen University，Fujian 361003

Abstract Objective：To investigate the clinical effect and operation methods of using submental flap to repair of pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy.Methods：7 cases with pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy were selected from June 2006 to July 2010，5 cases of laryngeal carcinoma after operation，2 cases of hypopharyngeal carcinoma after operation.Pathological examination were all showed squamous cell carcinoma.Internal fistula with 1.5～3.5 cm were saw in the operation.Sutured the donor skin directly after releasing free.Results：All the flaps survived；donor site healing，no obvious scar.Extracted the stomach tube and oral feeding after 14～21 days，nobody had difficulty swallowing.The follow-up time ranged from 23 to 78 months（averaged 47 months），Patients satisfacted with the repair effect of incision operation，no one acuured hypopharyngeal stricture and swallowing difficulties.Conclusion：Submental flap has the advantages of nearly pharyngeal fistula，abundant blood supply，hidden incision，higher survival rate，so it is one of the better method for repair of pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy.

Key words Submental flap；Pharyngeal fistula；Repair

中晚期喉癌和下咽癌行全喉切除手术，发生咽瘘是较常见的并发症之一。咽瘘患者如果长期不愈，必然会增加住院天数，增加患者经济负担，延误后续的放射治疗及化疗，降低了患者的生存率和生活品质[1]。2006年6月-2010年7月我科入院手术治疗喉癌和下咽癌患者235例，发生咽瘘31例，其中7例患者采用颏下皮瓣修复咽瘘，取得了较满意的效果。

资料与方法

7例均为男性患者；年龄43～82岁，平均56岁；其中声门上型喉癌3例，T3N1M0期2例，T4N2M0期1例；声门型喉癌2例，均为T4N2M0期；下咽癌梨状窝型2例，均为T4N2M0期。病理报告都是中分化鳞状细胞癌。病程1～13个月。首期均行全喉切除术，切口为“U”形或“H”形，同期患侧实行改良根治性颈淋巴结清扫术，对侧择区性颈淋巴结清扫术或改良根治性颈淋巴结清扫术。发生咽瘘为术后5～23天，平均13.5天。发生咽瘘位置均位于气管造瘘口上方偏左或偏右，外瘘口皮肤溃烂并有少量脓性分泌物。患者经过21～55天保守治疗无效。所有患者术前均未行放疗，其中伴发糖尿病者3例。

手术方法：7例患者均经颈前气管瘘口插管施行全身麻醉，肩下垫枕头低仰卧位。切口设计如图1所示。首先切除咽瘘口周围坏死组织及增生的无活性肉芽组织，制作新鲜创面。根据内瘘口的形状和大小设计需要移植的颏下皮瓣。在颏下区依据血管走形制作皮瓣，逐层切开皮肤、皮下筋膜、颈阔肌和颈深筋膜，在下颌舌骨肌浅层翻转皮瓣，注意保护颏下动静脉，根据所需确定皮瓣长度。本组内瘘口直径1.5～3.5 cm，皮瓣直径较瘘口大约0.5 cm。线1为距瘘口边缘约1.0 cm环形切开皮肤各层，锐性分离皮下深筋膜层至距瘘口约0.5 cm，荷包缝合皮瓣边缘封闭瘘口内侧。沿线2切取颏下皮瓣，深度为颈深筋膜，向蒂部逐渐增厚，以保证血供丰富，转移皮瓣至瘘口缺损处，肌层与瘘口处残留肌层缝合，皮肤与线1创面皮肤缝合加固以封闭瘘口（如图2）。本组切取皮瓣范围2.0 cm×3.5 cm～3.5 cm×5.0 cm。供区皮肤经松解游离后直接拉拢缝合。7例术中咽瘘口组织经病理检查均未发现肿瘤残留或复发。术后常规予头孢曲松钠2.0 g，静滴，2次/日；甲硝唑0.5 g静滴，2次/日，连续应用7～10天，留置胃管鼻饲2～3周。endprint

结 果

7例患者术后颏下皮瓣均成活，未发生局部伤口感染及坏死。供区创口愈合良好，瘢痕不明显。术后拔除胃管并经口进食时间14～21天，均无吞咽困难。5例患者于术后4～6周行补充放射治疗，剂量40～60 Gy，均未发生皮瓣坏死和咽瘘。随访时间23～78个月，平均47个月，均无皮瓣坏死及下咽狭窄，颈部外形恢复满意。

讨 论

国外文献报道，中晚期喉咽癌行全喉切除术后发生率咽瘘高达9.0%～21.6%[2]。发生咽瘘的原因是多方面的，患者的年龄、基础疾病、放疗史以及手术医师的缝合技巧等因素都影响着预后结果[3]。防止术后咽瘘的发生，控制内科疾患、改善患者营养，以及手术医师手术技巧都很重要[4]。喉癌术后，加强患者健康宣教及气道护理可以有效减少并发症，缩短恢复时间，提高患者满意度[5]。

发生咽瘘的瘘口较小，常常经过及时换药、加强营养及有效抗生素等治疗多能愈合。对于咽瘘的瘘口比较大，常常因为局部瘢痕增生，直接拉拢缝合后血运不好等因素导致手术失败。实践证明，带血管蒂的肌皮瓣，制作简便、手术风险小，修复咽瘘是一个较理想的选择[6]。在头颈部肿瘤术后缺损修复，常常选用的组织瓣，包括游离组织瓣和带血管蒂的组织瓣两大类。游离组织瓣多选用前臂皮瓣和股前外侧皮瓣。但游离皮瓣需要较高的显微整复技术，手术风险高，且供区会增加二次创伤。因此在咽瘘修复时邻近肌皮瓣成为首选的治疗方法之一。因为喉癌和下咽癌较少发生Ⅰ区颈淋巴结转移，手术中多不清扫Ⅰ区颈淋巴结，所以颏下动静脉常不受影响，成活率高，颏下轴形皮瓣修复咽瘘是比较好的术式选择。以颏下动静脉为蒂的颏下皮瓣修复范围比较广，包括咽喉、口腔、上颌及面部缺损均可选择[7-8]。颏下皮瓣修复咽瘘，优势明显：咽瘘多发生于上颈部，颏下皮瓣距离瘘口位置较近，取材方便，创伤小，患者容易接受；手术设计及皮瓣制备较简洁，耗时少，血管蒂较恒定，误伤血管几率低，易于成活；皮瓣供应区域稍作松解后多可直接拉拢缝合，不需要再植皮。

任一皮瓣的应用都有其自身的局限性，颏下皮瓣也不例外，如颏下有癌肿侵犯或淋巴结转移时不宜采用，颏下有手术瘢痕或皮肤病变时亦不能采用。为提高术后复发率，恢复良好的喉咽功能，降低局部复发，建议增强整体及综合治疗观念，提倡综合治疗[9]。

参考文献

[1] Wakisaka N，Murono S，Kondo S，et al.Postoperative pharyngocutaneous fistula after laryngecomy[J].Auris Nasus Larynx，2008，3（5）：203-208.

[2] Saki N，Nikakhlagh S，Kazemi M.Pharyngocutaneous stula after laryngectomy：incidence，predisposing factors，and outcome[J].Arch Iran Med，2008，11（3）：314-317.

[3] Ahsan F，Ah-See KW，Hussain A.Stapled closed technique for laryngectomy and pharyngeal repair[J].J Laryngol Otol，2008，122（11）：1245-1248.

[4] 邓达.喉全切除术后咽瘘的原因、诊断、治疗和预防[J].海南医学，2013，7（24）：1022-1026.

[5] 何述梅.喉癌术后患者人工气道的系统化护理[J].中国社区医师（医学专业），2011，17（14）：357.

[6] Betlejewski S，Szymańska-Skrzypek A.Post-laryngectomy pharyngocutaneous stula-a continuing clinical problem[J].Otolaryngol Pol，2007，61（3）：271-279.

[7] 蒋斌，顾云飞，陈卫贤，等.颏下岛状皮瓣一期修复下咽肿瘤切除后非环周缺损[J].中国修复重建外科杂志，2006，20（12）：1183-1185.

[8] Abouchadi A，Capon-Degardin N，Paten tre P，et al.The submental flap in facial reconstruction：advantages and limitations[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（5）：863-869.

[9] 安杰.声门型喉癌64例综合治疗[J].中国社区医师（医学专业），2011，14（13）：53.endprint

结 果

7例患者术后颏下皮瓣均成活，未发生局部伤口感染及坏死。供区创口愈合良好，瘢痕不明显。术后拔除胃管并经口进食时间14～21天，均无吞咽困难。5例患者于术后4～6周行补充放射治疗，剂量40～60 Gy，均未发生皮瓣坏死和咽瘘。随访时间23～78个月，平均47个月，均无皮瓣坏死及下咽狭窄，颈部外形恢复满意。

讨 论

国外文献报道，中晚期喉咽癌行全喉切除术后发生率咽瘘高达9.0%～21.6%[2]。发生咽瘘的原因是多方面的，患者的年龄、基础疾病、放疗史以及手术医师的缝合技巧等因素都影响着预后结果[3]。防止术后咽瘘的发生，控制内科疾患、改善患者营养，以及手术医师手术技巧都很重要[4]。喉癌术后，加强患者健康宣教及气道护理可以有效减少并发症，缩短恢复时间，提高患者满意度[5]。

发生咽瘘的瘘口较小，常常经过及时换药、加强营养及有效抗生素等治疗多能愈合。对于咽瘘的瘘口比较大，常常因为局部瘢痕增生，直接拉拢缝合后血运不好等因素导致手术失败。实践证明，带血管蒂的肌皮瓣，制作简便、手术风险小，修复咽瘘是一个较理想的选择[6]。在头颈部肿瘤术后缺损修复，常常选用的组织瓣，包括游离组织瓣和带血管蒂的组织瓣两大类。游离组织瓣多选用前臂皮瓣和股前外侧皮瓣。但游离皮瓣需要较高的显微整复技术，手术风险高，且供区会增加二次创伤。因此在咽瘘修复时邻近肌皮瓣成为首选的治疗方法之一。因为喉癌和下咽癌较少发生Ⅰ区颈淋巴结转移，手术中多不清扫Ⅰ区颈淋巴结，所以颏下动静脉常不受影响，成活率高，颏下轴形皮瓣修复咽瘘是比较好的术式选择。以颏下动静脉为蒂的颏下皮瓣修复范围比较广，包括咽喉、口腔、上颌及面部缺损均可选择[7-8]。颏下皮瓣修复咽瘘，优势明显：咽瘘多发生于上颈部，颏下皮瓣距离瘘口位置较近，取材方便，创伤小，患者容易接受；手术设计及皮瓣制备较简洁，耗时少，血管蒂较恒定，误伤血管几率低，易于成活；皮瓣供应区域稍作松解后多可直接拉拢缝合，不需要再植皮。

任一皮瓣的应用都有其自身的局限性，颏下皮瓣也不例外，如颏下有癌肿侵犯或淋巴结转移时不宜采用，颏下有手术瘢痕或皮肤病变时亦不能采用。为提高术后复发率，恢复良好的喉咽功能，降低局部复发，建议增强整体及综合治疗观念，提倡综合治疗[9]。

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[1] Wakisaka N，Murono S，Kondo S，et al.Postoperative pharyngocutaneous fistula after laryngecomy[J].Auris Nasus Larynx，2008，3（5）：203-208.

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[8] Abouchadi A，Capon-Degardin N，Paten tre P，et al.The submental flap in facial reconstruction：advantages and limitations[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（5）：863-869.

[9] 安杰.声门型喉癌64例综合治疗[J].中国社区医师（医学专业），2011，14（13）：53.endprint

结 果

7例患者术后颏下皮瓣均成活，未发生局部伤口感染及坏死。供区创口愈合良好，瘢痕不明显。术后拔除胃管并经口进食时间14～21天，均无吞咽困难。5例患者于术后4～6周行补充放射治疗，剂量40～60 Gy，均未发生皮瓣坏死和咽瘘。随访时间23～78个月，平均47个月，均无皮瓣坏死及下咽狭窄，颈部外形恢复满意。

讨 论

国外文献报道，中晚期喉咽癌行全喉切除术后发生率咽瘘高达9.0%～21.6%[2]。发生咽瘘的原因是多方面的，患者的年龄、基础疾病、放疗史以及手术医师的缝合技巧等因素都影响着预后结果[3]。防止术后咽瘘的发生，控制内科疾患、改善患者营养，以及手术医师手术技巧都很重要[4]。喉癌术后，加强患者健康宣教及气道护理可以有效减少并发症，缩短恢复时间，提高患者满意度[5]。

发生咽瘘的瘘口较小，常常经过及时换药、加强营养及有效抗生素等治疗多能愈合。对于咽瘘的瘘口比较大，常常因为局部瘢痕增生，直接拉拢缝合后血运不好等因素导致手术失败。实践证明，带血管蒂的肌皮瓣，制作简便、手术风险小，修复咽瘘是一个较理想的选择[6]。在头颈部肿瘤术后缺损修复，常常选用的组织瓣，包括游离组织瓣和带血管蒂的组织瓣两大类。游离组织瓣多选用前臂皮瓣和股前外侧皮瓣。但游离皮瓣需要较高的显微整复技术，手术风险高，且供区会增加二次创伤。因此在咽瘘修复时邻近肌皮瓣成为首选的治疗方法之一。因为喉癌和下咽癌较少发生Ⅰ区颈淋巴结转移，手术中多不清扫Ⅰ区颈淋巴结，所以颏下动静脉常不受影响，成活率高，颏下轴形皮瓣修复咽瘘是比较好的术式选择。以颏下动静脉为蒂的颏下皮瓣修复范围比较广，包括咽喉、口腔、上颌及面部缺损均可选择[7-8]。颏下皮瓣修复咽瘘，优势明显：咽瘘多发生于上颈部，颏下皮瓣距离瘘口位置较近，取材方便，创伤小，患者容易接受；手术设计及皮瓣制备较简洁，耗时少，血管蒂较恒定，误伤血管几率低，易于成活；皮瓣供应区域稍作松解后多可直接拉拢缝合，不需要再植皮。

任一皮瓣的应用都有其自身的局限性，颏下皮瓣也不例外，如颏下有癌肿侵犯或淋巴结转移时不宜采用，颏下有手术瘢痕或皮肤病变时亦不能采用。为提高术后复发率，恢复良好的喉咽功能，降低局部复发，建议增强整体及综合治疗观念，提倡综合治疗[9]。

参考文献

[1] Wakisaka N，Murono S，Kondo S，et al.Postoperative pharyngocutaneous fistula after laryngecomy[J].Auris Nasus Larynx，2008，3（5）：203-208.

[2] Saki N，Nikakhlagh S，Kazemi M.Pharyngocutaneous stula after laryngectomy：incidence，predisposing factors，and outcome[J].Arch Iran Med，2008，11（3）：314-317.

[3] Ahsan F，Ah-See KW，Hussain A.Stapled closed technique for laryngectomy and pharyngeal repair[J].J Laryngol Otol，2008，122（11）：1245-1248.

[4] 邓达.喉全切除术后咽瘘的原因、诊断、治疗和预防[J].海南医学，2013，7（24）：1022-1026.

[5] 何述梅.喉癌术后患者人工气道的系统化护理[J].中国社区医师（医学专业），2011，17（14）：357.

[6] Betlejewski S，Szymańska-Skrzypek A.Post-laryngectomy pharyngocutaneous stula-a continuing clinical problem[J].Otolaryngol Pol，2007，61（3）：271-279.

[7] 蒋斌，顾云飞，陈卫贤，等.颏下岛状皮瓣一期修复下咽肿瘤切除后非环周缺损[J].中国修复重建外科杂志，2006，20（12）：1183-1185.

[8] Abouchadi A，Capon-Degardin N，Paten tre P，et al.The submental flap in facial reconstruction：advantages and limitations[J].J Oral Maxillofac Surg，2007，65（5）：863-869.

[9] 安杰.声门型喉癌64例综合治疗[J].中国社区医师（医学专业），2011，14（13）：53.endprint