创建癌痛规范化治疗病房的护理实践及效果

夏菊玲，张晓毅 (陕西省肿瘤医院，陕西 西安 710061)

疼痛是癌症患者最常见的症状之一，也是晚期癌症患者最难忍受的痛苦之一。晚期癌症患者疼痛发生率高达70%～80%，其中30%的患者为难治性疼痛［1］，从身心两方面严重影响患者的生活质量，甚至令患者丧失生活的勇气。我科于2011年9月开始创建“癌痛规范化治疗示范病房”，现报告如下。

1 护理实践方法

1.1 建立健全癌痛管理组织机构并进行质控

1.1.1 医院及科室癌痛管理小组：成立以院长为组长，业务院长为副组长，癌痛示范病房科室、药剂科、护理部、麻醉科、医务部等相关科室负责人及专家组成的院癌痛管理小组，定期组织对癌痛示范病房活动开展情况进行督导检查，及时发现问题并整改。科室成立以主任为组长，护士长为副组长，癌痛质控护士及质控医生为成员的科室癌痛管理质控小组，定期对癌痛评估、治疗、宣教、培训制度和流程落实情况进行检查指导，不断改进提高。

1.1.2 建立三级癌痛护理管理质控体系：成立以护理部癌痛护理质控组—科室护士长—病区癌痛质控护士组成的癌痛三级护理质量管理体系，对癌痛护理实行全面质量管理和全程质量控制，并纳入护理管理的日常工作，使癌痛护理管理工作质量持续改进。护理部质控组按癌痛护理质控标准定期对科室进行督导检查，对存在的问题给予现场反馈指导，全面负责癌痛护理工作的运行与质量管理;科室护士长每天通过晨查房检查督导癌痛护理工作落实情况，重点检查中重度疼痛、爆发痛患者评估处理、健康教育等护理工作干预执行情况，并给予现场指导;病区癌痛质控护士(责任组长)负责指导责任护士疼痛管理情况。

1.2 建立健全各项规章制度：为了优化癌痛规范化治疗护理服务，经科室癌痛质量管理小组讨论，制订并建立了相关制度，分别为：①科室麻醉药品管理制度;②癌痛评估制度;③疼痛治疗知情同意制度;④疑难复杂癌痛会诊制度;⑤癌痛医护人员培训制度;⑥癌痛宣教制度;⑦癌痛随访制度。

1.3 制定癌痛护理程序，完善护理流程：按评估—干预—效果评价的癌痛护理工作程序，实施系统化、规范化的疼痛护理。完善的护理流程包括：癌痛评估流程，癌痛护理操作流程，癌痛患者宣教流程，止痛药发放流程，芬太尼透皮贴剂使用流程，止痛药物不良反应预防处理流程，吗啡中毒处理流程及癌痛随访流程。通过制订完善具体的护理流程从而规范护士癌痛护理执行程序及行为，便于新入科护士及年轻护士执行掌握，能够尽快协助医生对癌痛患者进行全面评估和干预处理，有效镇痛，深化优质护理服务内涵，提高患者和医生对护士的满意度。

1.4 加强医护癌痛管理知识培训：科室根据医护对疼痛的知识及态度，进行规范化癌痛治疗护理相关知识的培训及更新，制定培训方案。科室实行癌痛专项晨交班(临床药师每周参加交班查房3次)，对疼痛控制不满意或干预措施不规范等问题由主任组织现场讨论解决，及时调整治疗护理方案，提高医护技临床知识技能及应变处理能力。癌痛医护手册人手一册。另外，派3名护士分别参加全国及省级癌痛培训，学习癌痛护理新理念，不断提升癌痛护理内涵。

1.5 癌痛评估记录

1.5.1 癌痛评估原则：癌痛评估的金标准是相信患者的主诉，遵循常规量化全面动态评估的原则［3］，按照癌痛评估流程进行评估，这是合理有效进行癌痛治疗的前提。

1.5.2 疼痛评估量表：我科最常用的疼痛评估量表为VRS(主诉疼痛分级法)和NRS(数字分级法)。对有表达能力的癌痛患者，常将VRS和NRS量表结合，责任护士先教会患者应用VRS量表对疼痛程度进行轻中重度划分，再用0～10的数字代表具体疼痛评分，无痛(NRS评分0)，轻度疼痛(NRS评分1～3)，中度疼痛(NRS评分4～6)，重度疼痛(NRS评分7～10);对沟通障碍的患者，医护人员用面部表情疼痛量表(FPS－R)及其他非语言疼痛评估标准综合进行疼痛程度评估。均采用0～10级计分制，0分为无痛，10分最痛。

1.5.3 癌痛评估护理记录要求：根据患者病情及文化程度选用有效的评估量表，按照评估护理流程及时准确评估癌痛程度及效果，疼痛护理记录单涉及的内容还包括疼痛性质、处理措施(药物及非药物治疗护理措施)、不良反应及预防处理措施、心理护理干预等内容，用不同序号区分。对夜间睡眠患者不进行癌痛评分，并用“睡眠”表示。护士长每周检查2次疼痛护理记录单并签字。

1.6 癌痛用药管理

1.6.1 癌痛患者用药管理：癌痛治疗除病因治疗和非药物治疗外，主要为药物止痛治疗。药物止痛治疗遵循WHO癌痛三阶梯止痛原则：首选口服，按时个体化给药，注意具体细节。为加强用药安全，提高患者治疗依从性，我科对止痛药物实行管制。

1.6.2 止痛药物不良反应预防措施：护士应将预防和处理镇痛药物的不良反应作为疼痛护理管理的重要组成部分，高度重视患者的主诉及临床表现，正确识别并快速处理药物的不良反应。①非甾体类药物不宜空腹服用，使用时不能超过日限极量，以免引起急性肝肾功能衰竭。②使用阿片类止痛药物常伴随恶心、呕吐、便秘、头晕、嗜睡或过度镇静等不良反应［2］。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响［2］。

1.7 癌痛患者宣教管理：责任护士在癌痛患者入院当天评估患者疼痛认知与态度及其对镇痛的期望，鼓励其主动向医护人员充分表达自己的疼痛感受，根据评估结果进行个体化疼痛宣教;发放图文并茂癌痛宣教手册;责任护士教会患者及家属自我评估疼痛。病房墙面上张贴“疼痛评分尺”图，由NRS、VRS、FPS－R量表合并制成，便于患者及家属应用;床尾挂有癌痛评估量表以蓝黄红分别代表轻中重癌痛程度，标识醒目，便于观察评估。用药前告知患者及家属药物名称、剂量、用药时间、注意事项(如羟考酮缓释片须整片服用，不能嚼碎)、不良反应预防处理措施，学会自我观察，并将有关信息主动及时告知医护人员，及时干预处理;并教会患者及家属用非药物护理措施(如按摩、变换体位、分散注意力等)缓解疼痛。

1.8 拓展随访延伸护理服务：对出院后仍需继续服用止痛药癌痛患者实行随访延伸服务。根据癌痛随访流程，责任护士遵医嘱将出院带药发放给患者或家属，告知其用法并签字，同时填写随访指导卡交给患者指导其填写疼痛日记，建立随访登记记录。出院后由责任护士每周进行电话随访，询问了解患者疼痛情况、用药效果、不良反应及预防处理措施并给与指导。

2 效果

2.1 护理人员癌痛的认知水平提高：创建前(2011年9月)及创建后(2012年4月)分别对全科护理人员进行问卷考核。内容包括：癌痛的基本知识及管理趋势、癌痛评估及规范化处理、镇痛药作用及不良反应防治、非药物护理干预及疼痛记录等，满分为100分，80分为合格。创建前5名护士考核合格，创建后20名护士考核均合格达100%，认知水平明显提高。

2.2 患者健康教育知晓率及护士工作满意度等质控指标均不断提高：癌痛质控护士于患者出院前一天发放调查问卷，由患者独立填写或由调查者仔细询问后代为填写，填完后及时收回并仔细统计。创建后各项指标不断提高，均达到卫生部“创建癌痛规范化示范病房”的要求，详见表1。

表1 创建后1～5月各项指标情况分析

3 讨论

在“癌痛规范化治疗示范病房”实践中，医护人员首先“丰富了知识，改变了态度”，这不仅提升了癌痛规范化诊疗护理水平，更重要的是开始主动关心评估患者的疼痛症状，改变了既往等待患者主诉的状况，这种模式的改变，是相信患者描述疼痛、不适的开始，是关心患者生活质量的开始;其次，通过对患者及家属实行多形式健康教育，提高了患者及家属对癌痛治疗的认知度和用药依从性。出院后还可通过随访延伸服务，使癌痛患者治疗护理服务真正得到延续，随访率达100%。目前，疼痛管理的主体已由医生转为护士，增进了医护患之间的沟通和了解，提高医患对护士的信任度及满意度，提高专科护士的能力，护士在疼痛管理中的独特作用正日益显现出来，并逐步向专业化发展［3］。

借鉴国外疼痛专科护士的培养和疼痛治疗认证的做法，应在加强疼痛护理的基础教育和在职培训，发展疼痛专科护理，培养疼痛专科护理人才，全面提升疼痛护理内涵等方面做出更多的努力，只有这样才能方便患者，真正做到提高癌痛患者生存质量。

［1］李小妹，施齐芳，李 津.对癌症患者疼痛信念及遵医行为的研究［J］.护理研究，2009，17(9A)：997.

［2］中华人民共和国卫生部.癌症疼痛诊疗规范(2011年版)［EB/OL］.［2011－12－21］.

［3］冯金娥，杨丽黎，叶志弘，等.美国护理专业化发展回顾及对我国护理发展的启示［J］.中华护理杂志，2007，42(6)：503.