小剂量尿激酶联合依达拉奉治疗风湿性心脏病并发血栓120例

张应亮（广西南宁市宾阳县黎塘镇南宁市第九人民医院心内科，广西 南宁 530409）

风湿性心脏病并发血栓是由于风湿热活动，引起心脏瓣膜病变形成局部血栓，进一步导致脑部或四肢等部位功能异常。针对此病主要以溶栓治疗为主，但血管再通容易造成灌流性损伤，影响患者预后神经功能缺损的改善[1]。依达拉奉作为全新的自由基清除剂，能抑制脂质过度氧化，清除自由基，改善局部微循环。2010年5月～2012年5月采用小剂量尿激酶联合依达拉奉治疗风湿性心脏病并发血栓取得满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择本院心血管内科120例患者，所有病例均符合1995年中华医学会第三届风湿病学术会议制定的风湿性心脏病诊断标准[2]。经X线、心电图、超声心电图诊断证实。发病6 h内排除心房纤颤、急性脑出血以及心、肝、肺、肾功能不全者，无严重精神类疾病，无过敏性体质者。分为观察组与对照组，每组60例。观察组男36例，女24例，年龄42～80岁，平均（63.5±6.1）岁，神经功能缺损评分（ESS）（18.5±5.6）分。对照组男38例，女22例，年龄45～78岁，平均（65.2±6.5）岁，ESS评分（18.3±5.2）分。两组患者性别、年龄、并发症以及神经功能缺损方面等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法：对照组给予内服盐酸氟桂利嗪5 mg，阿司匹林肠溶片1片，0.9% NaCl溶液250 ml配血栓通500 mg静脉滴注，1次/d，14 d为1个疗程，连续治疗2个疗程，病程前3 d对患者予以0.9% NaCl溶液100 ml配30 U尿激酶静脉滴注。观察组在对照组基础上予以0.9% NaCl溶液150 ml配30 mg依达拉奉静脉滴注，2次/d，连续施用14 d。合并冠心病、高血压、血脂异常、糖尿病患者予以相应处理。

1.3 观察指标及疗效标准判定：两组患者于治疗前以及治疗后1 d、7 d、14 d进行1次ESS评分。治疗后2周进行肝肾功能常规检测，治疗14 d后予以临床疗效评定。ESS评分以及临床疗效评定分别采用1995年中华医学会第四届全国心血管病学术会议通过的风湿病心脏病并发血栓的患者临床神经功能缺损程度评分标准、临床疗效评定标准进行评估[3]。基本痊愈：临床神经功能评分减少91%～100%，伤病残程度为0级。显效：临床功能缺损评分减少46%～90%，伤病残程度1～3级。有效：临床功能缺损评分减少18%～45%。无效：临床功能缺损评分减少＜18%。恶化：临床功能缺损评分减少或者增多18分以上。治疗后第1天、第7天、第14天做超声心电图，检测纤维蛋白原，血小板计数，凝血酶原时间，肝肾功能，三大常规，观察患者皮肤，牙龈以及其他部位的出血征象。

1.4 统计学方法：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差（±s）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后7 d、14 d的ESS评分比较：两组患者治疗前ESS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者接受溶栓治疗后7 d、14 d的ESS评分差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者治疗前后ESS评分比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后ESS评分比较（±s，分）

观察组 60 18.69±5.80 9.26±5.01 7.04±5.13对照组 60 18.15±5.35 13.04±5.72 10.09±5.65 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者治疗后14 d的临床疗效比较：观察组总有效率为93.3%，对照组的总有效率为78.3%，两组差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者治疗后14 d临床疗效比较（例）

2.3 观察指标及不良反应：两组患者治疗后于1 d、7 d、14 d做MRI及心彩超均未发现不良病灶，其他部位无出血性征象。检测纤维蛋白原，血小板计数，凝血酶原时间，肝肾功能均无异常。

3 讨论

风湿性心脏病并发血栓容易导致肢体、脑部以及其他部位功能性异常，其发病特点是进展缓慢，致残率偏高，预后恢复差。目前应用于该病的有效治疗方法为超早期的溶栓治疗。治疗目的是溶解血栓，实现血管再通，恢复缺血半暗带细胞功能。但缺血后血流再通易引起再灌注损伤，主要是氧化应激产生大量氧自由基，促使脑部、肢体等区域大面积水肿和细胞凋亡，造成风湿性心脏病并发血栓的治疗效果不尽理想。

尿激酶能作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化纤溶酶的生成进而降解血液循环中的纤维蛋白原和纤维蛋白凝块，从而达到溶栓的治疗目的。多次小剂量的尿激酶给药，可以逐步溶解新生成的血栓，避免单次大剂量使用尿激酶导致大量纤维蛋白的降解产物生成，造成的血栓下斑块迅速暴露，预防凝血系统再次激活，有助于改善纤维活性和凝血的不均衡状态，防止新的血栓再次形成。有临床资料显示，尿激酶使用量过大可诱发脑出血，剂量过小无法达溶栓目的[4]。故临床使用量需要根据患者的实际病情酌情考虑。

局部血管闭塞后，梗死中心区细胞血流下降会导致其迅速死亡，周围会形成缺血半暗带。而缺血—再灌注过程会产生大量自由基。自由基是造成缺血性血管损害的主要原因。应用自由基清除剂可有效防止或进一步减轻血流再灌注损害，缩小缺血半暗带，增强神经细胞耐受性，防止细胞凋亡。依达拉奉是一种新型的自由基清除剂，静脉给药后可以有效清除具有高度细胞毒性的羟基基团，降低血液中羟自由基浓度，缩小缺陷半暗带继发梗死的面积，并延迟或抑制迟发性神经元凋亡、改善神经功能，减少再灌注损伤[5]。张敬伟应用依达拉奉治疗30例急性脑梗死患者，结果显示观察组患者预后生活质量相比对照组明显偏高，说明依达拉奉可以改善血栓患者神经功能性缺失，提高其生活质量。

风湿性心脏病并发血栓的病理生理变化复杂多变，不能依靠单一的药物治疗该病。因此，探索联合用药方式对治疗风湿性心脏病并发血栓具有重要的临床意义。本组研究采用小剂量尿激酶联合依达拉奉治疗风湿性心脏病并发血栓结果显示，观察组与对照组在溶栓治疗后7 d、14 d的ESS评分差异有统计学意义（P＜0.05），观察组治疗后14 d总有效率为93.3%，远大于对照组的78.3%，并无不良反应和病情恶化迹象，说明小剂量尿激酶联合依达拉奉治疗风湿性心脏病并发血栓临床疗效显著。

贾振魁等认为，风湿性心脏病发病后6～12 h为溶栓有效时间窗，局部组织尚未完成缺血缺氧性损伤、水肿、坏死的全程病理演变，此时为溶栓治疗的最佳时机[6]。根据本院的实际，结合自己多年的临床经验以及同行的资料表明，适当的延长静脉溶栓治疗窗，可以挽救部分超过最佳治疗窗的患者，降低致残率。

综上所述，本组研究采用小剂量尿激酶联合依达拉奉在合适的治疗窗治疗风湿性心脏病并发血栓临床效果显著，值得临床推广应用。

[1] 中华神经科学会中华风湿病学会.脑血管疾病分类及诊断要点[J].中华风湿病科杂志,1996,29(6)：376.

[2] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点及临床功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6)：379.

[3] 李美玲.急性脑梗死应用尿激酶静脉溶栓治疗的疗效评价[J].基层医学论坛,2009,13(5)：969.

[4] 赵继英.尿激酶联合地方政府肝素钙治疗进展性脑梗死60例临床观察[J].临床医学,2011,31(1)：34.

[5] 张百权,杨文琼.依达拉奉对大鼠脑缺血再灌注损伤的保护作用[J].神经损伤与功能重建,2007,2(5)：287.

[6] 贾振魁,贾玉冰.尿激酶治疗急性脑梗死68例临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2010,12(23)：41.