谷氨酰胺联合益生菌对肝硬化肠黏膜屏障和肝功能的影响

顾 林 燕善军 王启之 李大鹏 汪建超 汪强武

安徽省蚌埠医学院第一附属医院消化内科(233004)

肝硬化发展过程中常存在“肠黏膜屏障损伤-肠源性内毒素血症和(或)细菌易位-肝硬化病情进展”的恶性循环[1-2]。谷氨酰胺(Gln)在维持肠黏膜屏障的完整性中发挥重要作用，其可通过PI3K/Akt信号通路调控肠上皮细胞间紧密连接，促进肠黏膜细胞更新和再生[3]。近年研究[4]显示，机体处于应激状态下对Gln的利用增加，导致自身合成的Gln不能满足需求。Gln缺乏可引起肠上皮细胞凋亡，肠黏膜屏障受损，亦可使分泌型IgA合成抑制，CD3+、CD4+T细胞数量减少，导致肠道免疫功能降低[5]。外源性补充Gln有助于减轻肠黏膜萎缩、减少细菌易位、降低感染风险，对维护肠黏膜结构和功能起有重要作用。此外，研究[6]指出，益生菌对改善肝硬化患者肠黏膜屏障功能具有积极作用。本研究通过探讨Gln联合益生菌对肝硬化患者肠黏膜屏障和肝功能的影响，旨在为临床治疗提供参考依据。

对象与方法

一、研究对象

选取2011年4～12月安徽省蚌埠医学院第一附属医院消化内科和感染科收治的乙型肝炎肝硬化和酒精性肝硬化伴消化道症状(包括腹胀、腹痛、腹泻、便秘、肠鸣音减弱或消失、不能耐受食物等)的患者80例。诊断标准参考“慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版”[7]、“酒精性肝病诊断标准”[8]。排除标准：①严重肝功能不全；②合并肝癌；③消化道出血；④近2周曾使用抗菌药物、微生态制剂等。本研究方案经安徽省蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书。

二、研究方法

入选患者随机进入Gln组、益生菌组、联合组、对照组。各组给予相同的常规保肝、利尿治疗，Gln组、益生菌组、联合组在常规治疗的基础上给予相应药物。Gln组：复方Gln肠溶胶囊(地奥集团成都药业股份有限公司)400 mg tid，疗程14 d；益生菌组：酪酸梭菌二联活菌散(山东科兴生物制品有限公司)1 500 mg tid，疗程14 d ；联合组：复方Gln肠溶胶囊400 mg tid+酪酸梭菌二联活菌散1 500 mg tid，疗程14 d。退出标准：①患者病情恶化、发生严重并发症或死亡；②发生其他可能影响治疗结果的疾病；③患者依从性差。

三、疗效评价

试验第1、14 d采用Child-Pugh分级标准评估入选患者肝功能，同时采集静脉血以活性比色法定量检测血清二胺氧化酶(DAO)水平；以显色基质鲎试剂检测血清内毒素水平；以改良的酶学分光光度法检测血清D-乳酸水平；以全自动生化仪检测AST、ALT水平。血液DAO活性比色法检测试剂盒购自上海杰美基因医药科技有限公司，鲎试剂盒购自厦门市鲎试剂实验厂有限公司，D-乳酸标准品、D-乳酸脱氢酶购自美国Sigma公司，SmartSpec 3000分光光度计购自Bio-Rad公司。

四、统计学分析

结 果

一、一般情况

80例患者均完成试验方案。Gln组患者20例，其中男14例，女6例，年龄36～78岁，平均(58.2±13.9)岁，Child-Pugh分级A级6例，B级9例，C级5例；益生菌组患者20例，其中男15例，女5例，年龄39～77岁，平均(57.1±13.0)岁，Child-Pugh分级A级5例，B级9例，C级6例；联合组患者20例，其中男15例，女5例，年龄38～77岁，平均(54.4±12.7)岁，Child-Pugh分级A级4例，B级11例，C级5例；对照组患者20例，其中男14例，女6例，年龄30～78岁，平均(52.5±12.9)岁，Child-Pugh分级A级4例，B级10例，C级6例。四组患者性别构成、年龄、Child-Pugh分级差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、血清DAO、内毒素、D-乳酸水平比较

治疗14 d后，Gln组、益生菌组、联合组的血清DAO、内毒素、D-乳酸水平均较治疗前显著下降(P<0.05)，Gln组、益生菌组、联合组的血清内毒素、D-乳酸水平均较对照组显著下降(P<0.05)，且联合组又明显低于Gln组和益生菌组(P<0.05)；四组间血清DAO水平差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

三、Child-Pugh评分、AST、ALT水平比较

治疗14 d后，四组患者的Child-Pugh评分均较治疗前下降，但仅联合组治疗前后差异有统计学意义(P<0.01)；四组患者血清AST、ALT水平均较治疗前显著下降(P<0.05)；联合组的Child-Pugh评分、血清AST、ALT水平均较其余三组显著下降(P<0.05)(见表2)。

表1 四组患者血清DAO、内毒素、D-乳酸表达水平比较

表2 四组患者治疗前后Child-Pugh评分、AST、ALT水平比较

讨 论

肝硬化患者易并发自发性腹膜炎、肝性脑病、感染性休克等并发症，与患者肠黏膜屏障损伤，肠道通透性增加，导致肠源性内毒素血症和肠道菌群易位密切相关[9]。肝硬化继发肠黏膜屏障受损的机制主要为：①肝硬化特别是门静脉高压时，肠黏膜下血管扩张，肠道微循环障碍，肠黏膜血供不足；②肝硬化时，肝脏免疫功能受损，CD3+、CD4+T细胞数量下降，Th1/Th2细胞失衡，肝脏Kupffer细胞清除内毒素能力下降，进一步加重肠黏膜损害；③肝硬化患者常伴有白蛋白水平降低，分泌型IgA合成减少，导致肠黏膜抗感染能力减弱；④肝硬化时，肠道NO生成增加，使肠上皮紧密连接蛋白表达受抑制，细胞间紧密连接松弛，导致肠黏膜通透性增加；⑤胆盐对肠黏膜具有营养、抗凋亡、灭活内毒素的作用，而肝硬化时胆汁分泌减少，加之肠道细菌过度生长，可进一步分解胆汁酸，使胆汁酸缺乏，损伤肠黏膜屏障[10-13]。由此可见，维护肝硬化患者肠黏膜屏障的完整性可减少肠源性感染的发生，并有助于改善肝功能，延缓并发症的发生，从而提高患者的生活质量。

DAO主要存在于哺乳动物小肠黏膜或纤毛上皮细胞中，是肠黏膜细胞的标志酶，可反映肠黏膜的完整性和损伤程度[14]。内毒素是革兰阴性细菌细胞壁的脂多糖复合物，由细菌裂解后释出，可通过受损肠黏膜进入体循环，间接反映肠黏膜通透性[15]。D-乳酸是细菌代谢、裂解的产物，肠黏膜受损时细菌产生的D-乳酸可经受损黏膜进入血液，可反映肠黏膜损伤程度[16]。

本研究发现，肝硬化患者在给予常规保肝利尿治疗的基础上加以口服Gln和(或)益生菌，可使血清内毒素、D-乳酸水平显著下降，尤其以Gln与益生菌联合应用的效果更明显，两者联合应用既可补充肠黏膜上皮细胞所必需的营养物质，亦可对肠道菌群紊乱发挥调节作用，对肠黏膜屏障的保护作用较单用两者之一更为显著。

常晓等[17]的研究显示，肝硬化肠黏膜轻中度损伤时可引起血清DAO水平升高，然而当黏膜严重受损时，细胞大量坏死、脱落，DAO耗竭，其水平反而下降。Ruan 等[18]和韩婷等[19]的研究显示，肝硬化、急性胰腺炎存在肠黏膜损伤时，给予肠黏膜保护制剂可使DAO水平降低，此与本研究结果一致。但本研究中，Gln组、益生菌组、联合组、对照组经治疗后血清DAO水平无显著差异。因此，我们认为肝硬化患者血清DAO升高可提示肠黏膜屏障功能受损，但对于评估病情严重程度的意义不大。

此外，本研究结果表明，治疗14 d后联合组的Child-Pugh评分、AST、ALT表达水平较治疗前明显降低，且亦显著低于其余三组，提示在短期内Gln与益生菌联合应用能促进肝脏功能恢复，其疗效优于单用Gln或益生菌。

综上所述，肝硬化患者常伴肠黏膜屏障功能损伤，Gln与益生菌联合应用能有效保护肠黏膜屏障，减轻肠源性内毒素血症，改善肝功能。虽然目前对于Gln和益生菌的使用存在诸多问题，如治疗疗程、剂量、益生菌种类的选择等，但相信随着研究的深入，相关问题将逐步明确，并有望使肝硬化的治疗思路和策略得到进一步拓展。

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