针刺治疗轻度认知功能障碍的系统评价

湖南省马王堆医院 1.针灸理疗科 2.老年病研究所，湖南 长沙 410016

针刺治疗轻度认知功能障碍的系统评价

胡钧1张娜2王志兴1梁云武1钱茜1

湖南省马王堆医院 1.针灸理疗科 2.老年病研究所，湖南 长沙 410016

目的系统评价针刺治疗轻度认知功能障碍的临床疗效及安全性，以期指导针刺治疗轻度认知功能障碍的临床实践。方法采用循证医学的方法全面检索有关针刺治疗轻度认知功能障碍的文献161篇，并对所有的RCT文献进行方法学的质量评价。在此基础上利用Cochrane协作网提供的软件包RevMan5.0对符合Meta-分析纳入标准的14个RCT进行Meta-分析，同时进行异质性检验和敏感性分析，并用倒漏斗图分析潜在的发表性偏倚。结果14个关于针刺治疗轻度认知功能障碍的随机对照试验共1052例病人纳入研究，合并OR值为2.89，95%可信区间CI[2.10，3.97]，合并效应值检验Z=6.51，P<0.00001，即针灸组与对照组的疗效差异有统计学意义。结论本研究证明针刺治疗轻度认知功能障碍是安全有效的，但进一步研究需更多严格设计的、大样本、多中心随机对照试验支持。

针刺；轻度认知功能障碍；系统评价；Meta-分析；随机对照试验

轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)是指有记忆障碍和(或)轻度的其他认知功能障碍，但个体的社会职业或日常生活功能未受影响，亦不能由已知的医学或神经精神疾病解释，是介于正常老化与轻度痴呆之间的一种临床状态[1]。对MCI相关危险因素的多年研究证实，MCI是由于慢性脑老化，社会心理因素和生化因素的共同作用最终发病[2]。本研究是通过Meta-分析及其相关研究，试图评价针刺治疗MCI的疗效及安全性，为针刺治疗MCI找寻循证医学证据。

1 研究内容

1.1 评价拟纳入的研究设计类型 所有涉及针刺治疗MCI的随机对照试验(RCT)。

1.2 对象群体 处在MCI的患者。其诊断应完全符合临床诊断标准。

1.3 干预措施 以各种针刺治疗为治疗措施，以其他各种包括安慰剂在内的中西药物、康复、等非针刺治疗为对照措施的试验。针刺治疗限定为根据中医传统理论实施的针刺治疗，对针刺的方法、手法、取穴、针刺部位和针刺材料不加以区分，但灸法、穴位注射虽然理论基础相似，但是操作手法和工具已经大不相同，故不在入选范围之内。对照组假针刺定义为对于所治疗的病情不适宜的针刺方法和模拟经皮神经电刺激。安慰性的针刺治疗，这种治疗被限定为不在传统穴位上的起不到治疗效果的非针刺手法的浅刺激和模拟针刺。

2 评价方法

2.1 资料的来源与检索策略 鉴于循证医学概念于1992年提出[3]，所以研究1992年～2014年2月国内外主要生物医学期刊公开发表的有关针刺治疗MCI的临床研究文献。

2.1.1 使用的数据库、发表状态、语言 Cochrane数据库(1992.1～2014.2. Web版)、PubMed数据库(1992.1～2014.2. Web版)、CNKI中国知识资源总库 (1992.1～2014.2. Web版)。以上各数据库已经发表文献，语言不限。

2.1.2 检索方法 机检和手检相结合，各库交叉检索以免遗漏，浏览文献的参考文献，与相关作者或知名专家联系，以获取其他发表或未发表文献。对部分刊物未被收录的早期文献在天津中医药大学图书馆进行手工检索，以补充计算机检索可能的遗漏。

2.1.3 关键词 中文：①“针灸”、“针刺”、“电针”、“针”，上述关键词用“0R”联结；②“轻度认知功能障碍”、“健忘”、“善忘”、“记忆力减退”、“记忆力下降”，上述关键词用“0R”联结；将①与②用“AND”联结。

英文：(1)“MCI”、“mild cognitive impairment”， 上述关键词用“0R”联结；(2)“acupuncture”； 将(1)与(2)用“AND”联结。

2.2 纳入和排除标准

2.2.1 纳入标准 参照世界卫生组织1995年出版的《针灸临床研究规范》[4]所有的符合诊断的RCT文献，文章中出现“随机”字样，对照良好，使用正确的；对照设定为基础治疗一致的针刺与非针刺/假针刺/安慰性的针刺/空白的对照。

2.2.2 排除标准 ①非临床试验(包括综述文献、动物实验、细胞和组织研究、专家经验等)。②一切无对照的实验(全部病人只接受一种处理)。③按照Pocock《随机化可能产生的组间样本差异表》进行组间样本量检验，组间样本差异不在允许范围之内的假随机、按入院就诊顺序或出生日期随机分组的随机方法使用不当、半随机、无随机的临床对照试验。④疾病组与非疾病组之间的比较。⑤治疗组与对照组均未采用针刺疗法或两组均采用针刺疗法却只比较不同的传统穴位之间或不同的刺灸法之间的疗效差异。⑥文章重复发表或者数据重复发表的文献。

表1 文献评分质量标准

(*由于针灸疗法的特殊性，临床上进行的双盲对照试验实施困难，因而文献中采用患者和评价者盲法即可得分[5])

2.3 研究质量的评估 对纳入Meta-分析的试验研究进行方法学质量评估。按照Cochrane协作网质量要素评价[6]，具体评分标准参见表1。总分为1～5分，评分1～2分的试验将被视为低质量研究，3～5分为高质量研究。两名评价者独立完成方法学质量评估同时提取患者资料，并进行交叉核对，存在分歧时，通过讨论协商解决，必要时由第三位研究人员协助解决。如果所需资料不全，尽可能与原作者联系获得。

2.4 资料提取和资料综合 统计分析采用Cochrane协作网提供的软件包RevMan5.0在PC机上进行计算，以比值比(OR)作为效应合并指标，并计算95%的可信区间(CI)。当试验结果无异质性时，选择固定效应模型作Meta-分析，反之用随机效应模型或进行亚组分析。用倒漏斗图(funnel plot)显示发表性偏倚，并进行敏感性分析。

3 纳入和排除研究的特征

通过检索，共获得包括重复文献在内的161篇。其中外文文献12篇，对比发现外文文献为中文同文献外文版重复文献2 篇，8篇与针刺治疗MCI不相关，2篇不符合诊断，故无可纳入研究的外文文献。中文文献149篇，通过阅读文章标题和摘要，筛选出有关针刺治疗MCI的文献共34篇：通过阅读全文排除文献19篇。具体排除情况参照图1。检测到系统评价1篇[7]。未检测到相关专利。

③施工简易性。治理工程施工过程宜简单快捷，施工时间选择合适；应尽量防止施工阻碍河道行洪，施工过程尽量避免扰民，尽可能少占用公共场地。

4 文献质量评价和meta-分析的结果

4.1 纳入试验研究的质量评估详见表2 按评分纳入1篇5分文献，2篇3分文献，6篇2分文献，6篇1分文献。其中高质量文献共3篇，占20%；低质量文献共12篇，占80%。

4.2 效应的估计值及其可信区间 本次分析为定量分析，考量针刺与非针刺治疗MCI的有效人数对照及MMSE的治疗后评分。本文进行的Meta-分析将所有文献报道的有效率采用计数资料二分法，即报道中的显效、有效人数划为有效，无效人数划为无效。数据录入中，有1篇[17]文献采用不同的疗效评估方法，无法合并效应，予以排除，最终有14篇RCT纳入Meta-分析。流程如图1。

4.3 试验特征(见表3)

4.4 考量有效分析结果及森林图

表2 针刺治疗言语謇涩的RCT方法学质量评估表

表3 针刺治疗言语謇涩RCT文献的试验特征表

据图2，Meta-分析结果：9个针刺治疗MCI的研究资料异质性检验I2=5%，P=0.39>0.1，无异质性，故采用固定效应模型，合并OR值为2.89>0，95%可信区间CI[2.10，3.97]，合并效应值检验Z=6.51，P<0.00001，据此，可认为针刺治疗MCI有效情况，针刺组与对照组比较有统计学意义，代表合并OR值的95% CI的菱形与无效线不相交，且落在无效竖线右侧，故统计学认为试验因素有效。故可认为针刺可增加MCI治疗的有效人数，即针刺治疗MCI有效。

4.5 偏倚的分析 为了检验本次评价是否存在发表性偏倚，以Meta-分析结果中的标准误(比数比OR的对数)作为Y轴，以OR值作为X轴，绘制漏斗图。从图3可以看出，以合并OR值(图中虚线)为中心，9个RCT的散点分布较好，小样本研究结果大致分布在总体效应(虚线)或大样本研究周围，基本上呈倒漏斗形，基本对称。说明9个研究样本偏倚性不大。

4.6 敏感性分析 敏感性分析后数据如表4所示，去掉1篇[8]干预措施差异相对较大的1分文献后，进行敏感性分析，森林图如图4，所得到的P=0.30较前P=0.39有所降低，说明这个试验存在异质性，但二者的合并OR值95%可信区间均未包括1，并且几乎重叠，敏感性分析的前后结果没有本质改变，并且更趋客观、保守和稳定，说明Meta-分析结果较为可信，也即证明针刺治疗MCI有效。

表4敏感性分析

前(共9个试验)后(共8个试验)OR值2 892 8595%可信区间[2 10，3 97][2 04，3 97]异质性检验P=0 39P=0 30总效应检验Z=6 51Z=6 18显著性检验P<0 00001P<0 00001

4.7 运用简易精神状态检查(MMSE)量表评分，绘制森林图如下(图5)：据图5，Meta-分析结果：12个针刺治疗MCI的研究资料异质性检验I2=75%,P<0.00001,异质性很大，无法合并OR，进行亚组分析。

4.8 亚组分析 根据干预措施不同分为两个亚组。

4.8.1 针刺+尼莫地平/尼莫地平对照亚组 据图6，Meta-分析结果：6个针刺治疗MCI的研究资料异质性检验X2=13.45，P=0.02<0.05，故采用随机效应模型，合并OR值为1.19>0，95%可信区间CI[0.67，1.70]，合并效应值检验Z=4.52， P<0.00001，根据此分析结果，可认为针刺治疗MCI有效情况，针刺组与对照组比较有统计学意义，图中代表合并OR值的95% CI的菱形与无效线不相交，且落在无效竖线右侧，故统计学认为试验因素有效。故认为在针刺+尼莫地平/尼莫地平对照亚组，针刺治疗MCI有效。

4.8.2 针刺+安理申/安理申对照亚组 据图7，Meta-分析结果：2个针刺治疗MCI的研究资料异质性检验I2=0%，P=0.87>0.1，故采用固定效应模型，合并OR值为0.70>0，95%可信区间CI[0.24，1.17]，合并效应值检验(test for overall effect)Z=2.96， P=0.003，根据此分析结果，可认为针刺治疗MCI有效情况，针刺组与对照组比较有统计学意义，图中代表合并OR值的95% CI的菱形与无效线不相交，且落在无效竖线右侧，故统计学认为试验因素有效。故认为在针刺+安理申/安理申对照亚组，针刺治疗MCI有效。

5 安全性分析

纳入meta-分析的所有14篇，有5篇报告了安全性情况，针刺组共计240例，共报告针刺后出现皮下瘀血6例，3例晕针，占3.75%。尚未发现报道在治疗MCI过程中针刺直接引起的负性结局和其他不良反应，故初步认为针刺治疗MCI安全。

6 本系统评价存在的问题

在本研究中，我们考虑到针灸刺激的共性，假设所有的治疗方式都是相似的，因而未将所有针刺的方式如普通针刺与电针、体针与其他针刺方法加以区分，再者对于针刺的操作手法、穴位的选择、针刺的深浅、刺激的时间及刺激量大小、疗程等问题在本文中也没有涉及。事实上不同的针灸方式、方法及参数有不同的效应；对于不同的患者年龄、性别、病程、发病部位等本评价所收集到的资料难以统一故未进行亚组分析。由于可纳入文献的样本量少，得分低，原拟定进行的ADL评分亚组、MoCA评分亚组、ERP亚组无法合并研究分析，随着将来临研究的不断完善，更多的高质量RCT产生，将会有更深入的研究。由于时间和精力，检索不够系统、全面。本系统评价的检索只针对了主要的中文和外文资料，可能导致系统评价出现发表偏倚，使结果及结论出现误差。在将来的工作和研究中将进一步学习完善。

7 结论

综上所述，通过对针刺治疗MCI的随机对照试验进行系统评价，本研究证明针刺治疗轻度认知功能障碍是安全有效的，适于临床推广应用。但相关文献质量仍然有待提高。进一步研究需要更多严格设计的、多中心、大样本、随机对照试验以尽量减少可能存在的偏倚，进行更多层面的亚组分析。

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Systematicreviewofacupunctureintreatingmildcognitiveimpairment

HU Jun1ZHANG Na2WANG Zhi-xing1LIANG Yun-wu1QIAN Qian1

Mawangdui Hospital of Hunan Province 1.Department of Physiotherapy and Acupuncture-Moxibustion；2.Institute of Geriatrics,Changsha 410016,China

ObjectBased on the principle of evidence-based medicine, the therapeutic effect and safety of acupuncture treatment for the mild cognitive impairment are systematically assessed. The Conclusion of this text would guide to the clinical practice.MethodsThe 161 essays which are about acupuncture treatment for the MCI are indexed by the evidence-based medicine method. All the RCT of the essays above are estimated and 14 of them which are consistent with the internalize standard are taken into the Meta-analysis which are performed by the Review Manager 5.0 statistical software. The sensitivity analyses and test for heterogeneity are taken at the same time. The publication bias are analysed by the funnel plot. Results 1052 patients in 14 RCT consistent with the internalize standard are taken into the Meta-analysis, OR=2.89,(95%CI，2.10～3.97), test for overall effect Z=6.51，P<0.00001，indicating that there is statistical difference between the acupuncture group and the control group.ConclusionThe acupuncture treatment for the MCI is effective and safe. However the conclusion is rather limited and it suggests that well-planned, large-scale and multiple-center, double-blinded, randomized controlled trials are required.

Acupuncture；Mild cognitive impairment；Systematic review； Meta-analysis；RCT

胡钧(1981-)，女，主治医师，硕士。从事针灸治疗神经系统疾病、内分泌疾病及老年病的临床研究。

R246

A

1007-8517(2014)12-0017-05

2014.03.25)