外伤致胫骨平台骨折切开复位内固定术的临床观察

段宏涛

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.17

摘 要 目的：探讨胫骨平台骨折手术的治疗方法和临床效果。方法：2006-2009年收治胫骨平台骨折患者60例，总结临床体会。结果：60例手术患者，随访1～5年，其中优39例，良16例，一般3例，差2例，优良率91.6%。结论：胫骨平台骨折手术要力求功能复位，充分植骨，最佳固定，最大程度恢复关节结构和功能，是保证关节面的平整和关节稳定重要因素。术后早期合理的功能锻炼能明显减少并发症的发生。

关键词 外伤；胫骨平台骨折；手术

Clinical observation of incision restoration and internal fixation of fracture of tibial plateau caused by trauma

Duan Hongtao

The Second People's Hospital of Lingbao City，Henan 472500

Abstract Objective：To explore the treatment method and clinical effect of the surgery of tibial plateau fracture.Methods：60 cases with tibial plateau fracture in operative treatment were selected from 2006 to 2009.We summarized the clinical experiences.Results：60 cases of surgical patients were followed up for 1 to 5 years.39 cases were excellent；16 cases were good；3 cases were general；2 cases were bad；the rate of excellent and good cases was 91.6%.Conclusion：The surgery of tibial plateau fracture tries to realize function restoration，sufficient bone grafting，the best fixation，restoring joint structure and function to the greatest extent，which are the important factors to ensure the smoothness and stabilization of articular surface.Early period of reasonable functional exercise in postoperation can significantly reduce the occurrence of complications.

Key words Trauma；Tibial plateau fracture；Surgery

胫骨平台是膝关节的重要组成部分，同时胫骨平台分别有内、外侧副韧带，平台中央的胫骨粗隆，有交叉韧带附着，当胫骨平台因外伤发生骨折时，膝关节的受力结构变化，使内、外平台受力不均，易产生创伤性骨关节炎、关节不稳以及因韧带及半月板的损伤致活动功能障碍。2006-2009年收治胫骨平台骨折患者60例，按Schatzker分型[1]，根据骨折类型、受伤情况、病情变化分类进行手术，术后效果满意，现报告如下。

资料与方法

本组患者60例，男51例，女9例，年龄17～56岁。左侧38例，右侧22例。致伤原因：高处坠落伤25例，车祸伤31例，砸伤4例。开放性骨折16例，闭合性骨折44例。合并韧带损伤28例，半月板损伤10例，伴有血管、神经损伤11例，伴有骨筋膜室综合征5例。按Schatzker分型[1]，其中Ⅰ型15例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例，Ⅳ型8例，Ⅴ型9例，Ⅵ型5例。合并冠心病6例，高血压8例，糖尿病3例。

方法：①手术体位：仰卧位。②手术切口：根据骨折类型选用膝关节前外侧切口或膝关节前内侧切口[1]，切口既要有良好的显露又要避免影响皮肤血运，切口要有足够的长度以缓解牵张力。③手术方式：为切开复位内固定术或单纯螺丝钉内固定术，有压缩性和塌陷骨折均采用自体髂骨移植。开放性骨折患者及有血管、神经损伤或室筋膜综合征的患者均采用急诊手术，其他患者在牵引、石膏托外固定及治疗原发病的同时分别于入院后3～14天进行手术治疗。④手术程序：切开皮肤、皮下组织，保护胫动脉、胫神经、腓总神经，发现肌肉和骨折块相连不要离断，保证骨折块的血运，仔细清理骨折碎屑，为移植填充做准备[2]。探查膝关节损伤情况，清除关节囊血肿及碎骨屑，仔细检查关节面的情况，有关节面塌陷的，用骨膜剥离器细心抬起塌陷的关节面，填充植骨，使关节平整，有关节面分离的，用螺钉固定，使其复位，有撕脱骨折的用钢丝或螺钉固定，在保证复位成功后，挤压紧密，坚强内固定，术中根据实际情况，规范操作，减少术后并发症。⑤固定方式：对Ⅰ型骨折，采用松质骨螺钉固定，适当加压保证骨折部位的紧密，防止移位。对于Ⅱ型骨折，在半月板的下面横行切口关节囊及髂胫束，看到压缩区，于干骺端皮质处开骨窗，抬起压缩部位，使之复位，植入骨折骨块和骨折碎屑，缺损较多的取髂骨植入，并填充实在，使用螺丝和支撑钢板固定，加固稳定植骨部位的，保持修复关节面的稳定。对于Ⅲ型骨折，充分暴露胫骨平台压缩骨折部位，直视下复位，填充植骨后在复位劈裂骨折，以螺钉、骨栓、塑性钢板加压固定，减少骨质破坏，防止骨质疏松的发生。对于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折，在胫骨内侧缘关节切口显露复位后，采用螺钉、塑形钢板、T型钢板、L型钢板及高尔夫钢板固定，固定钢板一定要紧贴骨折受力部位，保证稳定可靠。胫骨关节面骨折块复位后，其下面少量的骨质破损区可取胫骨的皮质骨及股骨髁的松质骨充填。大块骨缺损者宜取髂骨骨块移植，充足植骨避免术后关节面再度塌陷，固定稳妥后，冲洗关节腔和手术区域。常规探查关节面，半月板及韧带损伤情况，重建修复半月板及损伤的韧带。手术结束前，常规透视、再次置管冲洗。依次缝合关闭切口，术后密切观察病情变化，1周后开始锻炼股四头肌的舒缩运动。

结 果

本组患者60例，随访1～5年，平均2年。Ⅰ期愈合51例，Ⅱ期愈合9例，出现关节不稳2例，骨质疏松3例，创伤性关节炎5例。

参照马元璋评分标准评分[3]，优39例，良16例，一般3例，差2例。优良率91.6%。

主要并发症为创伤性关节炎、关节僵直、关节不稳。

讨 论

手术要求：维持关节面对位和平台高度，减少血管、神经、韧带半月板的损伤，预防并发症的发生。外伤致胫骨平台骨折时常伴有膝关节肿胀、活动障碍、剧烈疼痛、关节内积血等症状，因此，仔细询问病史及受伤经过、受伤体位，有无明显血管损伤等情况。监测生命体征，行膝关节X线，CT或MRI检查，明确骨折程度、性质及神经、血管肌肉的损伤情况，认真检查受伤关节的活动情况，关节稳定性，是外翻或内翻损伤，有无侧副韧带损伤非常重要。对于开放性胫骨平台骨折，伴有血管神经损伤及骨筋膜综合征的患者均需急诊手术。对于胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷<2 mm，劈裂移位<5 mm，无血管神经损伤，软组织损伤不严重的患者，经术前准备，尽快手术。对于胫骨平台骨折移位>5 mm，骨折塌陷>5 mm，平台斜角>50°，采用石膏临时固定及跟骨牵引待患肢肿胀消除后，择期手术。

注意事项：①认真询问病史、查体，及X线、CT、MRI协助确定骨折类型和手术方式。②关注伤者的原发病和鉴别创伤后的复合伤情，稳定生命体征。③手术要求解剖复位，坚强内固定，避免损伤胫动脉、胫神经、腓总神经等重要的血管神经，缩短手术时间。④术中暴露充分，确保关节面的解剖复位，保证皮瓣的供血供氧，塌陷或移位的关节面以下植骨要充足，并固定实在，防止松动移位。⑤术中钢板要塑形，紧贴骨面稳定关节，维持关节面对位和平台高度极为重要。⑥手术结束前，常规透视，拍片，再次确定关节结构并防止术中异物遗留体内。⑦术毕缝合切口注意张力，防止皮肤坏死。⑧术后尽早开始合理功能锻炼。

并发症的防治[4]：①膝关节僵直：外伤致平台骨折常常伴有交叉韧带、半月板及周围肌肉损伤，术中应仔细修复，力求达到最佳复位，同时术后尽早开始膝关节功能锻炼，加强股四头肌肉的屈伸锻炼，减少膝关节僵直的发生率。②创伤性关节炎：创伤后引起的以关节变形、半月板损伤、关节退行性变性和继发的软骨增生，因此，科学的功能锻炼及避免早期下床活动及关节负重可减少发生。③关节不稳定：正常的膝关节有生理外翻角度9～10°，术中利用器械准确测量后，行内固定术并充足紧密植骨，以免术后因骨面塌陷或内外踝受力不均匀，引起关节不稳定。

参考文献

[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2003：1030.

[2] 胥少丁.骨科手术并发症预防与处理[M].北京：人民军医出版社，2006：06.

[3] 马元璋，曲克服，郑纯波，等.胫骨平台骨折的中西医治疗[J].中华骨科杂志，1983，3（3）：146.

[4] 黄方兴，郭应林，聂文波.胫骨平台骨折的手术治疗[J].创伤外科杂志，2005，6（3）：184-185.