JCI标准下医疗人员资质管理

马戈,李伟

( 浙江大学医学院附属第二医院，杭州市 310009)



◁特别策划▷

JCI标准下医疗人员资质管理

马戈,李伟

( 浙江大学医学院附属第二医院，杭州市 310009)

医疗人员资质是国际联合委员会(Joint Commission International，JCI)评审核心项目，也是多评委联合检查的重点内容。虽然我国在拟定法律法规、行业规范的医疗人员资质管理前期，以及政策贯彻执行的人员资质管理中期，都已做到很好，但距离JCI标准中医疗人员资质全院互知、即时可查询的要求仍有不足，存在授权后资质项目不清、管理较分散、资质授予后缺少即时查询等问题，成为限制医疗人员资质管理发展的短板。为弥补医疗人员资质后期管理的不足，突破医疗人员资质管理瓶颈，医院在梳理从业医疗人员资质、重建授权机制后，创建医疗人员资质管理系统，实现资质的实时查询，实现医疗人员资质的科学管理。

医疗人员；资质管理；JCI

国际联合委员会(Joint Commission International，JCI)即美国医疗卫生机构评审联合委员会(简称JCAHO)国际部，是国际卫生机构评审联合委员会用于对美国以外的医疗机构进行评审的分支机构，同时也是世界卫生组织(WHO)认可的全球评估医院品质的权威评审机构，其医院评审标准被誉为“全球医院最高标准”，是目前世界上唯一在医疗服务领域建立的国际标准[1]。

在整个JCI评审中，从业人员资格管理是患者安全首要关注点，除专项章节——员工资格和教育(Staff Qualificaition and Education,SQE)章节外，贯穿、穿插在所有工作项目中。浙江大学附属第二医院(以下简称医院)在经过近一年时间准备后，于2013年成功通过JCI评审，SQE章节满分通过，现介绍其管理经验，与同行分享。

1 背景

建国后我国医院管理体系逐步完善，近十年有了快速发展，特别是1999年《中华人民共和国执业医师法》颁布实施以后，国际各种先进管理理论及方法引入国内，并应用到实际工作中。与此同时，政府部门、学术机构以及医疗单位结合国内医疗人员管理需求，逐步建立起具有中国特色的医疗人员资质管理体系，实现专项资质专项管理，如规范化住院医师培训、医师分级管理、医疗技术管理、手术分级管理等。可以说，我国在拟定法律法规、行业规范等医疗人员资质管理前期,以及政策贯彻执行的管理中期都达到了极致。但与国际相比，我国对授权后的资质查询、资质监管等后期管理工作略显不足。医疗人员资质缺少梳理、资质管理较分散等问题,限制着医疗人员资质的进一步发展，特别是缺少资质授予后的查询平台，至今仍未查到国内有资质授权后的相关管理平台的建立，大量授权资料成为科室内部尘封档案。

1.2 JCI评审医疗人员资质管理要素

JCI标准共14个章节，其中员工资格和教育(SQE)章节为医疗人员资质管理专项章节，有24条标准99条测量要素，主要宗旨是医院需要拥有各类技术熟练且合格的员工，以履行医院宗旨并满足病人的需求。要求医院建立一套有效的程序，收集、核实及评价医生独立行医的资格证明(执照、学历证明、培训、能力和经历)，医疗人员在上岗前需经过相关培训、授权，授权完成后需要全院人员可获知资质的途径，并定期进行资质确认。

2 建立医疗人员“阳光资质”管理体系

医疗人员的资质应处于阳光下,资质的获取、资质行使期间再授权、资质取消均具有标准，严格按照标准去执行。实行阳光资质管理即资质管理项目明确，医疗人员资质授权流程顺畅，授权及再授权有依据(质与量相关指标)，授权期间有监控，权限退出有指标，资质全员知晓的理念。

2.1 梳理医疗人员资质

医疗人员指所有临床医生，包括有独立行医执照，为病人提供预防、治疗、复苏、手术、康复或其他临床服务，包含为病人提供辅助服务(如病理、放射、检验等)的专业人员[2]。从行政部门、学术组织、医院管理层面上分类，具体资质可分4大类。

2.1.1 执业医师资质。《中华人民共和国执业医师法》规定：“未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作”，并且“严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业”。

面对问题时，通过层次方法分析结构，建立相应模型之后，问题就转化为层次中排序计算的问题。排序计算一般是将层次中的排序加以简化，得到相关因素的判断，经过比较，得到了一定比率的标度，根据量化后的数据，得到了判断矩阵，形成了最大特征值和特征向量。计算出某层次因素，即上一层次中某个因素的相对重要性权值。用上一层次的因素进行组合权值加权，得到下一层次的因素，在上一层次整个层次的组合权值上，沿着阶层次结构，逐步计算出最底层因素，用于决策方案、措施、政策等，相当于最高层的总目标的重要性权值和相对优劣的排序值。

2.1.2 入院后可执行资质。具有执业医师资质的医疗人员入院后可开展的基本工作，具体包含门诊、会诊、收住入院、急诊；临床实际操作后可执行的基础操作，具体包括体格检查、眼底检查、胸穿、腰穿、骨穿、导尿等。

2.1.3 院需准入资质。(1)院内需医院组织培训、考核合格后方可从事的操作资质具体包括基础生命支持(BLS)、连续性肾脏替代治疗(CRRT)操作、中重度镇静镇痛、气管插管、颈内置管、呼吸机操作、营养干预资质、胃镜、血液透析、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、气管镜等；(2)院内需医院组织培训、考核合格后方可授予的处方资质包括麻醉药品处方权、精神药品处方权、抗生素药品处方权(非限制级、限制级、特殊使用级)、化疗药物处方权；(3)手术资质：外科手术作为一种侵入性有创的治疗手段，具有高风险、高技术要求[3]。按照《医疗机构手术管理办法》(试行)制定《手术(介入)资格准入、分级管理制度》，建立各专科手术目录，实施甲、乙、丙、丁四级资质管理。

2.1.4 专项资质。(1)卫生行政部门规定的资质：卫生行政部门负责组织培训，考核合格后下发专业资质证书，包括放射资质(放射工作人员证书、辐射安全与防护培训合格证)、美容医师资质(美容医师资格证)、检验资质(生物安全上岗证、大型生化分析仪上岗证、肠道传染病检验上岗证)等；(2)专业学术组织颁发的资质：专业学术组织培训，考核合格后下发专业资质证书，包括病理上岗资质、特种设备作业(高压氧)资质、心血管介入资质等。

2.2 重建资质授权机制

建立资质授权标准作业流程(SOP)：《医疗人员资质准入管理制度》《医疗人员资质审核制度》，明确资质授权流程：医疗人员根据自身情况，在本科室医疗资质范围内提出申请，后提交科室医师资质分级评定专家组给予初步审核，并将本科室评定结果上报医务部。医务部收集相应资料后组织医疗质量与安全管理委员会进行临床技能审议，审议结果交由医疗执行委员会复核，复核通过后进行院网公示。医院每三年重新审核医疗人员的资质。

2.3 建立资质评价与再授权体系

以往授权仅关注手术例数完成情况，以及完成手术例数中是否存在医疗安全问题(并发症、纠纷)等，忽略了同期与年度评价。医院在结合现有评审标准，制定《资质年度评价及资质确认表》，对已授权人员进行年度评价及再授权，主要评价指标有年度工作量、操作手术例数、手术并发症、操作成功率、死亡率等。表格由医师个人填写，科室审议后，将评价和再授权意见递交医疗执行委员会决议是否再授权。如出现并发症高、治愈好转率低、死亡率高等情况，则不再授予该项手术权限。

2.4 创建医疗人员资质管理系统

以医院内部办公网络为平台，建立医疗人员资质管理系统。每位职工可使用各自工号即时查询院内医疗人员资质。医疗资质系统界面参照网络搜索引擎界面设计(见图1)，提供姓名、工号、科室、专项资质4种查询方法，具有单项和组合查询功能，且可导出统计清单(支持文本和Excel格式)。

图1 资质查询界面

系统内容(见图2)包括人员基本信息、执业医师资质、院需准入、专业医师资质、手术资质、可准入手术、专科可执行项目(医技/临床)等10个模块。每个模块含有授权项目、授权部门与授权日期信息。以某职业医师为例，该医师具有的院需准入资质有基础生命支持(BLS)、高级生命支持(ACLS)、中重度镇静镇痛及儿童照护等资质项目，其中BLS资质经过科室、医院审核后于某年某月某日授权。

工号姓名性别专业科室职务职称教师资质入院时间备注照片01.执业医师资质资格证书编码执业证书编码医师级别执业类别执业科目执业状态发放日期备注02.可执行类别资质名称科审院审准入日期资质名称科审院审准入日期门诊权限(普通门诊)门诊权限(专家门诊)门诊权限(精英门诊)门诊权限(名医门诊)住院权限会诊权限(院内会诊)会诊权限(院外会诊)急症权限主检报告03.院需准入04.一般可执行项目05.专业医师资质06.抗生素资质07.可准入手术0701.卫生部、卫生厅准入手术基本条件:在卫生部心血管介入培训基地医师指导下,独立完成规定数量的诊断性心导管检查、心血管造影病例和心血管疾病介入治疗病例,并经卫生部统一考核合格后,由省卫生厅委托浙江省心血管介入诊疗质控中心予以资质准入。08.专科可执行项目(临床/医技):有3年以上心血管疾病临床诊疗工作经验,具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

图2 医疗人员资质管理展示界面

医疗人员资质管理系统具有授权、查询、后台维护等功能。授权分科室初级授权和医院最终授权，科室初级授权由科主任根据科室医疗人员资质评定专家组意见给予授权/未授权管理，科室授权后，系统自动提示上级主管部门审核；在接收科室授权初审通过提示后，医务部根据科室提交的纸质资料组织医院专家讨论，若医疗执行委员会通过，则系统给予医院授权，并签署授权日期(三年维护一次)。后台维护系统可增加、删除资质类别，医务部负责日常维护。

此外，医疗人员资质管理系统除了展示人员资质外，还具人员资质管理的作用。它与院内门诊诊间、住院HIS、手术医嘱申请、处方权开立等系统连接，通过判别是否具有诊疗资格给予相应系统授权。

3 讨论

3.1 JCI标准为医院科学管理提供参考依据

JCI标准给予医院管理医疗人员资质的指导框架，强调能力与授权一致，授权后有监控及资质审核机制。在JCI标准下，医院结合国内医院管理现况，通过梳理资质审批流程、开展资质年度评价和年度再授权、关注资质撤销、创新资质管理系统等措施，明确了各级医师可开展的项目及操作范围，避免了医师开展未授权操作给予病人带来潜在的风险，对适应医院快速发展的需要、确保患者手术安全起到了积极作用。

3.2 医疗人员资质管理系统极具实用性

作为医疗人员，提高医疗质量首先就是要审视自己是否获得法律规定的资格并具备相应的能力[4]，清楚知道该干什么，干到什么程度。而医疗人员资质管理系统在这方面作用斐然。医疗人员资质管理系统集中展示了医疗人员自入院后所授予的资质及时限，可以非常方便地通过个人查询、科室查询、资质查询及时间段查询等方法查找资质授权。另外，由于医疗人员资质管理系统依托于医院办公网络，全院职工可在院内任何一台连接院内网络电脑使用医疗人员资质管理系统，使其更具有实用性。

3.3 医疗人员资质管理系统有效管理全院医疗权限

在整个院内软件系统中，医院将医疗人员资质管理系统的管理级别定义为最高级，高于院内任一系统。原因在于医疗人员资质管理系统除资质查询功能外，更重要的是其权限管理功能。它与院内门诊诊间、住院HIS、手术医嘱申请、处方权开立等系统关联，通过资质的有无及时限直接判定医疗人员是否可以使用上述各系统，达到资质管理唯一性作用。以化疗药物处方权为例，若医疗人员资质管理系统中未被授权使用化疗药物，则该医师在院内无法开具化疗药物处方集中的任一化疗药物。

4 不足

医疗人员资质管理系统的创建，不仅打破了国内暂无医疗人员资质展示系统的局面，更是为未来推广医疗人员资质管理体系提供了模板。虽然医疗人员资质管理系统在医院运行良好，但仍存在不足，暂未真正意义上实现从申请、审核到授权的全程网络化，与设计的无纸化医疗人员资质管理系统仍有一定差距。在不久的将来，随着系统的不断应用、纸质与无纸化的相互促进，医疗人员资质管理系统会更加完善，真正实现无纸化管理。

[1] 何超.通过JCI评审提升医院科学管理水平[J].中华医院管理杂志,2007,23(9):609-611.

[2] The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals[M].4th Edition.USA,224.

[3] 杨海生,闫晓勤.对医师手术准入的管理[J],中国医院,2004,(8):74-75.

[4] 马中立,邹志康.构建医疗质量持续改进长效机制的基本要素[J].中华医院管理杂志，2011,27(10)：737-734.

修回日期：2013-10-11

(编辑 于慧清)

Qualification Administration of Medical Staff under JCI Standards

MAGe,LIWei

(TheSecondAffiliatedHospitalofZhejiangUniversitySchoolofMedicine,Hangzhou310009,China)

Medical staff qualification is the core project of JCI assessment and key contents of the joint examination by many judges. Although China has done well in drawing up laws and regulations, and industry standards in the early period of medical qualification management and policy implementation in the middle period of medical staff qualification management, it is far from JCI standards: medical qualification known around the hospital and the instant query. And there exist problems of vague qualification accounts after authorization, dispersed management, lack of instant query after qualification awarded, which limits the development of medical staff qualification management.To cover the shortage in the late period of medical staff qualification management, and break through the bottleneck of medical staff qualification management, hospitals create the system of medical staff qualification management, and make instant query and the scientific management of medical staff qualification realized after combing up professional medical staff qualification and reconstruction of authorization mechanism.

medical staff; qualification management; Joint Commission International

R197

A

1672-4232(2014)01-0002-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2014.01.001

马戈(1985-)，男，硕士，医务部科员；研究方向：医院管理、绩效考核。

2013-09-06