CT引导下经皮穿刺活体组织检查术在胸部病变诊断中的应用价值

徐玮 姚明荣 耿坚 詹松华

(上海中医药大学附属曙光医院放射科，上海 201203)

CT定位技术目前已广泛应用于放射治疗领域，因它能准确地显示病灶的分布、大小、形态、内部及周围结构，能精确地确定穿刺深度及进针方向和行程，提高穿刺活体组织检查术(活检术)的准确性，减少创伤。对于胸部病变的来源、病变性质、良恶性程度，应用实验室检查与纤维支气管镜等手段有时也难以确诊，而CT引导下经皮穿刺活检术的确诊率高且并发症发生率低。本研究回顾分析了我院近年来收治的48例行CT引导下胸部经皮穿刺活检术的患者的资料，结合文献复习，旨在进一步探讨该方法在胸部病变诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择上海中医药大学附属曙光医院2012年12月1日—2013年12月31日收治的48例行CT引导下经皮穿刺活检术的患者，均为临床无法确诊或可疑病例，其中男性33例，女性15例；年龄17～85岁，中位年龄57岁。

1.2 禁忌证 (1)有明显出血倾向；(2)严重心脏疾病；(3)恶病质；(4)检查不合作者；(5)高度怀疑血管病变；(6)慢性支气管炎合并肺气肿、肺大疱；(7)肺包虫病、肺囊虫病。

1.3 仪器及术前准备 应用荷兰Philips公司16螺旋CT机。穿刺器械采用美国Cook公司16～21 G弹簧式自动穿刺活检针， 或Chiba 20～22 G穿刺活检针。备自制栅栏状硅胶管定位器、标尺、2%利多卡因注射液等。

术前准备：术前与患者及家属签署手术知情同意书；常规检查出凝血时间、凝血酶原时间、血小板数、心电图、胸部CT(平扫或增强检查)；术前禁食4～6 h，CT机房紫外线消毒等。

1.4 CT引导下经皮穿刺活检术方法

1.4.1 定位方法 患者躺于检查床上，根据术前CT所示病变位置选择相对合理的体位(仰卧位、侧卧位、俯卧位)，将自制定位器置于病变部位体表并用医用胶布固定；患者平静呼吸下屏气行拟穿刺部位CT薄层扫描(层厚3～5 mm)，依据CT扫描影像确定最佳穿刺层面、穿刺点、进针角度及深度，选择合适的穿刺针型号与长度，在CT扫描并在激光定位光标指引下，以记号笔标记出皮肤穿刺点(最佳穿刺点选择原则：靶点病灶与体表最近，避开重要器官、骨骼、大血管与神经结构，避开病灶坏死与钙化组织)。

1.4.2 穿刺方法 对体表定位点进行常规消毒并铺巾，用2%利多卡因逐层麻醉达胸膜；按预定的方案进穿刺针，当针尖接近胸膜时，嘱患者平静呼吸状态下屏气，术者按预定角度、深度快速穿刺进针至靶点；以穿刺点为中心行靶层面CT扫描，当证实针尖位于病灶靶点后按预定的方法对病灶进行抽吸或切割，用获得组织制作2～3张涂片并将吸取组织置于10%的甲醛溶液后送检。确认获取物是否足够及正确，否则可调整方向或深度重复2～3次，重新获取更确切的标本。拔针后立即用乙醇纱布压迫皮肤穿刺点，3～5 min后用胶布固定。再次CT扫描，观察有无并发症。

1.5 术后处理原则 术后常规CT扫描观察有无气胸、出血等并发症。嘱患者卧床休息，24 h内密切观察患者生命体征及胸部情况的变化，应避免剧烈胸部活动与用力咳嗽。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计算CT引导下经皮穿刺活检术对胸部病变诊断的敏感度和特异度。

2 结 果

47例患者在CT引导下，通过经皮穿刺，均获取病灶组织。经细胞学诊断确诊为肺腺癌15例、鳞癌12例、小细胞癌4例、炎性假瘤3例、结核5例、脓肿1例；纵隔病变5例，包括胸腺瘤2例、淋巴瘤1例、淋巴结转移瘤1例；胸膜病变3例，包括良性间皮瘤2例、胸膜转移瘤1例。穿刺成功47例，穿刺成功率97.9%，失败1例；47例中28例穿刺2次，9例穿刺3次。穿刺成功47例中，符合穿刺组织活检的44例，活检诊断准确率91.7%；3例假阴性，穿刺组织活检病理示炎性组织，但手术切除标本经病理学诊断为腺癌，见表1。(典型病例见图1～3)。本研究中并发气胸9例(18.9%)，其中3例中度气胸经抽气对症处理后痊愈，少量气胸者不作特殊处理均自行痊愈；并发肺出血3例(6.3%)，2例(4.2%)穿刺后咯血痰，均未行特殊处理(密切观察)；并发症发生率与文献[1]报道相近。CT引导下经皮穿刺活检术对胸部病变诊断结果见表2。

A 左上肺占位灶需要明确诊断；B 穿刺活检；C 穿刺后局部见出血渗出性改变；穿刺活检病理为鳞癌

A左上肺不规则占位性灶，考虑结核，肿瘤性病变不完全除外；B 穿刺后见气胸；C穿刺活检病理为腺癌

A、B左肺上叶尖后段及下叶背段紧贴胸膜的团片状占位，考虑炎性病变可能大，肿瘤性病变不完全除外；C穿刺活检病理为肺脓肿

表1 CT引导下经皮穿刺活检术病理结果与术后病理结果对照

表2 穿刺活检与术后病理的比较及其诊断价值的评价(%)

3 讨 论

3.1 CT引导下经皮穿刺活检术的诊断价值 本研究中CT引导下经皮穿刺活检术诊断胸部病变的敏感度为91.2%，特异度为100%，与文献[2]报道一致。CT引导下经皮穿刺活检术诊断恶性肿瘤时有良好的特异度，但是仍有假阴性，其主要原因为病变过小或存在液化坏死或周边有小片阻塞性炎性反应或取材位置偏差；另外，取材时距离胸壁的距离、患者的配合程度和操作者的熟练程度均可能影响结果。

3.2 CT引导下经皮穿刺活检术技术要点 (1)确定最佳穿刺入路：穿刺层面的选择原则上应取显示病灶的最大切面，病灶穿刺靶点与体表最近处确定为穿刺点，以垂直和水平方向为佳。应避开重要器官、骨骼、大血管及神经结构，尽量避开叶间胸膜与肺大疱。另外，尽量避开病变的坏死与钙化组织，应在胸膜增厚及粘连处进针；(2)扫描定位及穿刺时，患者应保持在平静呼吸状态下屏气的一致性，即穿刺途径一致性原理[1]，定位及穿刺时患者避免咳嗽与深呼吸；(3)麻醉时不宜进针过深，以免穿破胸膜，发生气胸；(4)根据活检部位、病变特性及病变邻近组织结构，合理选择穿刺针，穿刺针过大并发症发生率高，穿刺针过小假阴性率高。对病灶较大、距离胸壁近的尽量使用较粗的活检针。对于病灶小又远离胸壁的尽量使用细活检针。粗口针和切割针不宜用于多血管病变或可疑血管病变，抽吸针不宜用于硬癌或组织结构致密的病变。据文献[1,3-4]报道，临床多采用19～22 G穿刺针，本研究中患者18 G、20 G穿刺针；(5)一次穿刺不确切时，穿刺针针尖只需退至胸膜下，调整方向后再穿刺，不可完全拔出后多次穿刺，因多次穿刺易穿破胸膜，诱发气胸，致穿刺取材失败。本研究穿刺取材失败1例，原因即为多次穿破胸膜，导致大量气胸而终止穿刺；(6)穿刺成功获取病变组织的次数以2～3次为宜，以避免假阴性，减少并发症，取材应扇形多点取样，以提高正确率；(7)穿刺获得的组织应及时正确处理，及时送检，确保取得组织无损；(8)患者术后应避免用力咳嗽与胸部剧烈晃动。

3.3 注意事项 为了提高穿刺活检成功率、减少并发症，应做到以下方面。(1)掌握适应证：CT引导下经皮穿刺活检术适用于肺周围性病变尤其是纤维支气管镜不能达到的病灶、性质不明的肺弥漫性病变、纵隔病变与胸膜病变[5-6]；(2)严格把握禁忌证：严重恶病质、血管性病变、凝血功能严重障碍、严重肺气肿、肺心病、心肌梗死、肺内病变疑为包虫病者以及不能配合者[5-6]；(3)术前必须与患者及家属进行积极有效的沟通并签署手术知情同意书；(4)术前应行CT增强扫描，排除血管性病变，确定病变实质部分与坏死部分，了解周围血管情况，制定最佳穿刺方案；(5)拟穿刺病灶直径以大于15 mm为宜，肺部病变与胸膜距离小于100 mm为宜[5-6]；(6)对于穿刺阻力大的组织，如厚实质韧的皮肤、筋膜及纤维结缔组织、硬化管道等，使用细穿刺针易弯曲变形而偏离预定穿刺方向，可先用粗的引导针穿破上述组织；使用切割针时可先行穿刺点局部皮肤切开，减少外套管的阻力；此外，应力求垂直进针[6-8]。

3.4 相关并发症的探讨 CT引导下经皮穿刺活检术虽然是一种安全有效的检查手段，但仍属创伤性检查，可能出现各种并发症。常见并发症有气胸、肺出血与咯血；少见并发症有血胸、心脏填塞、支气管胸膜瘘、血管内空气栓塞与进针途径肿瘤种植等。本研究显示，行CT引导下经皮穿刺活检术患者并发症总发生率29.2%，与文献[3-5]报道相似；并发症的发生与病变大小、距离胸壁的距离和患者的肺功能等因素有关，也与术前准备、操作技术、患者配合情况及所用穿刺器械有关。对肺门区、大血管旁、胸骨内侧以及病灶直径小于5 mm的病灶，应避免穿刺，否则极易引起并发症，甚至危及生命；对于肺下叶小病灶穿刺活检亦应谨慎，其活检成功率较低[4]。

综上所述，CT引导下经皮穿刺活检术在胸部病变的诊断中具有重要的临床应用价值，其优点在于不仅能清晰显示病变及周围情况，也能更加精确直观地显示进针点、进针角度与深度及穿刺针尖的具体位置，且图像固定易于观察。

[1]李安敏,李晓文,黄永祥,等.CT导向下经皮肺穿刺活检术应用(附58例报告)[J].放射学实践,2002,17(1):77-78.

[2]Laspas F,Roussakis A,Efthimiadou R,et al.Percutaneous CT-guided fine-needle aspiration of pulmonary lesions: Results and complications in 409 patients[J].J Med Imaging Radiat Oncol,2008,52(5):458-462.

[3]周漫天,吴坚.肺内孤立性结节CT导向经皮肺穿刺活检41例报告[J].中国医师杂志,2004,6(4):543.

[4]赵兴圣,周茂义,李奎光.如何提高CT导引下经皮穿刺胸部活检的安全性和准确性[J].实用放射学杂志,2004,20(1):81-82.

[5]周康荣.胸部颈面部CT[M].上海:上海医科大学出版社,1996:420-422.

[6]王国本.肺部疾病的活检术[M].北京:北京出版社,1992:162.