血管性抑郁的中西医治疗

，乐军,2*

(1.南京中医药大学， 南京 210029；2.南京中医药大学连云港附属医院，江苏 连云港 222000)



血管性抑郁的中西医治疗

李鑫1，李乐军1,2*

(1.南京中医药大学， 南京 210029；2.南京中医药大学连云港附属医院，江苏 连云港 222000)

血管性抑郁的治疗，包括抗抑郁治疗、针对血管性疾病、危险因素的治疗以及其他辅助疗法如心理治疗等。目前西医使用的抗抑郁药物主要为依据神经递质学说的传统抗抑郁药。中医认为，血管性抑郁患者先有脏腑虚衰的病理基础，在瘀血阻滞脑脉、经络导致疾病发生的基础上出现脑髓神机失用，脏腑功能减退，痰瘀内阻，气化失调或脾肾亏虚，神明被抑等，虚、瘀、郁是本病的基本病机。临床常以化瘀、理气、祛痰之法治疗，治疗过程中应用活血化瘀法尤为重要。

血管性抑郁/中西医结合疗法；西医；中医；心理疗法

血管性抑郁(vascular depression，VD)是近年提出的热点概念。自1997年Alexopoulos等[1]提出“血管性抑郁”的概念后，血管性抑郁一直是众多精神病领域专家学者共同关注的问题。血管性抑郁不仅包括伴有静息性卒中或白质高信号(WMHs)的晚发性抑郁，卒中相关抑郁、血管性痴呆、血管危险因子也属其范畴，因而血管性抑郁的治疗应当是全方面的，包括抗抑郁治疗、针对血管性疾病、危险因素的治疗以及其他辅助疗法如心理治疗等。本病在治疗上有一定的复杂性，需协同治疗血管性疾病与抑郁症。近年来中西医在治疗本病方面均有相关论述，概述如下。

1 药物治疗

1.1 西医治疗 目前，西医临床上使用的抗抑郁药物主要为依据神经递质学说的传统抗抑郁药。从血管性抑郁的临床表现可以看出，发病患者一般年龄较大并且经常伴有各种躯体疾病，对抗抑郁药物的敏感性和耐受性明显降低。在使用传统的三环类抗抑郁药物治疗时容易出现严重的抗胆碱、心血管系统及中枢神经系统的毒副作用。大量研究[2-6]表明，氟西汀、帕罗西汀和舍曲林等选择性5-HT再摄取抑制剂与钙通道阻滞剂(尼莫地平)合用,对血管性抑郁的症状缓解全面且快，缓解率高，复发率低。作为钙离子拮抗剂，尼莫地平直接作用于细胞的钙通道，调节细胞内钙水平，增强脑细胞对缺血、缺氧的耐受性，并可扩张全身小动脉、降低血管阻力、增加血供，减轻脑缺血及再灌注损伤后的血管周围炎症反应，抑制血小板聚集，改善患者因脑灌注不足引起的缺血缺氧状态，从而促进抑郁患者的神经功能及认知功能的恢复。Taragabo[7]最近的随机对照试验发现，标准的抗抑郁治疗加钙离子通道阻滞剂(尼莫地平)能显著提高血管性抑郁患者反应能力和缓解率，减少复发率。推测其原因可能与尼莫地平阻断了继发于脑缺血后钙离子介导神经毒性作用有关。另一种较新的治疗策略是阻断额—皮层下通路的神经递质系统。如多巴胺受体激动剂，在随机对照试验中证明效果较好[8]。但血管性抑郁患者总的来说预后欠佳。有深部WMHs和执行功能损害(有可能损害了前额部背外侧通路)的患者有抗药性，预后更差。目前正考虑能否通过治疗血管或炎性疾病来改善额—皮层下通路病损从而改善预后[9]。

1.2 中医治疗 戴淑青等[10]提出血管性抑郁总的病机是虚与瘀，瘀血积滞为标，脑血管疾病的发生多有瘀血阻滞脑脉、经络，因而在治疗中应用活血化瘀方法至关重要。朱红等[11]认为卒中后抑郁属因病而郁，气郁痰阻是其发病的重要病机，并贯穿始终，以自拟方理气化痰，益气活血治疗气郁痰阻型卒中后抑郁，疗效显著。黄初宜等[12]认为卒中后抑郁的形成，主要责之于脑卒中引起的“六郁”。卒中患者头部气血怫郁，可导致气机升降不畅等情况，病久致全身气血运行失常，常使五脏六腑受累，多种因素交织致抑郁状态形成。因而临床治疗时应当辨证注意患者体内之“郁”的状况以灵活处方用药。李霞等[13]研究发现，不论在脑卒中的急性期、恢复期还是后遗症期，瘀血是贯穿始终的病因。治疗时应以活血化瘀为主线，配以柔润之品，达到祛瘀而不伤正，活血祛邪的作用。

亦有学者认为，血管性抑郁的发生以肾虚等五脏虚损为本，治疗当以固本为要。赵晶等[14]认为抑郁症的发生主要责之于肾，肾虚肝郁则发为本病，治疗上以补肾固本为主,其使用颐脑解郁方与氟西汀对比,发现颐脑解郁方在改善患者中医症状方面均优于氟西汀。裴清华等[15]认为血管性抑郁患者是在肾虚基础上，肝气郁结不畅并复感外因所致，单纯采用疏肝解郁之法少效。以益肾疏肝、调气活血、解郁安神之颐脑解郁方治疗血管性抑郁疗效明显好于仅采用疏肝解郁之逍遥散治疗组。李乐军等[16]认为血管性抑郁的发生是以脾胃不足为本，肝气郁滞、痰瘀互结为标，脏腑功能紊乱所致，治疗采用平肝化痰、解郁活血治法，使气机调畅、气血调和，以达到标本兼治。采用随机双盲法将60例血管性抑郁患者分为2组，以自制舒郁胶囊与氟西汀对比观察疗效，研究期间均不合用其他抗抑郁药及镇静催眠药,8周后2组在改善抑郁症状方面效果相当。

陈斌华等[17]的研究显示银杏制剂与西酞普兰联合治疗血管性抑郁效果优于单用西酞普兰，并分析了银杏制剂抗抑郁的可能原因，肯定了银杏叶制剂合并西酞普兰治疗抑郁的同时又可协同治疗脑血管病的危险因素，可明显加强对血管性抑郁患者的抗抑郁治疗效果，尤其适用于老年体弱伴有躯体疾病的患者。蔡敏等[18]将62例脑梗死后抑郁患者均分2组，2组均常规给予肠溶阿斯匹林、尼莫地平、神经营养剂，并辅助针灸、康复治疗等。治疗组加用刺五加注射液。21周后结果显示治疗组疗效优于对照组。

2 非药物治疗

2.1 心理治疗 闫海燕等[19]通过比较常规治疗、心理治疗、噻奈普汀及心理治疗合并噻奈普汀4种不同的方法对脑卒中后抑郁患者神经功能康复的影响发现，各组治疗12周后患者抑郁程度的减轻及对日常生活能力的改善差异均有统计学意义，其中以心理治疗联合药物治疗组效果最为显著。赵尖萍等[20]采用放松、音乐两种心理疗法治疗卒中后抑郁患者并与非治疗组相比较，治疗后放松治疗组、音乐治疗组抑郁量表得分、神经功能缺损程度评分结果与对照组比较均有统计学意义，提示心理治疗在血管性抑郁治疗中的不可忽视作用。

2.2 重复经颅磁刺激(rTMS) Narushima[21]通过65例VD研究表明，VD患者对rTMS反应良好，扣带回膝上部低e活动增加可以预测患者接受rTMS时的反应。Jorge RE等[22]让92例临床诊断为血管性抑郁的患者随机接受经左前背外侧皮质的真假rTMS刺激，并分别给予总量为12 000脉冲(TCD-12K)和18 000脉冲(TCD-18K)的真刺激。结果显示2组与假刺激组相比，17项汉密尔顿评分(HAMD-17)分值下降均有统计学意义，且TCD-18K下降更明显，肯定了rTMS治疗VD的疗效。

3 结语

近年来，中医药在治疗血管性抑郁方面虽取得了一些进展，但同时也存在不少问题，例如对临床疗效观察较多，但中医临床疗效评价仍存在诸多不足之处，例如没有规范的病名和诊断标准，疗效的评价也没有规范的体系用来参考和依照，对药物的作用机理研究的较少。古方常用的柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、甘麦大枣汤等对血管性抑郁均有一定的疗效，然而按现代方法进行临床观察研究这些传统方药的抗抑郁疗效报道尚少。目前的临床研究缺乏大样本病例的对照研究，使得出的结论经不起重复[23]。因此，在中医学理论指导下运用严格的科研设计，对血管性抑郁的证治规律、药物作用机理及疗效评价进行深入的研究是非常重要的。

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此外，还有多学科诊疗的住院开展形式。一是进行多学科会诊；二是定期病例讨论会，疑难病例讨论，制定特殊病例的个体化多学科综合治疗方案；三是积极举办研讨会。

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Chineseandwesternmedicinetreatmentonvasculardepression

LI Xin1,LI Yuejun1,2*

(1.Nanjing University of TCM,Nanjing 201129,China;2.Lianyungang Hospital Affiliated to Nanjing University of TCM,Lianyungang 222000,Jiangsu Province,China)

The treatment of vascular depression should be all-pervasive which involves antidepressant treatment,vascular disease and risk factors treatment,adjuvant therapy and psychotherapy.The complex treatment on vascular depression should be accompanied by the treatment of vascular disease and depression.At present,antidepressant drugs in western medicine are traditional antidepressant drugs based on neurotransmitter theory.The clinical manifestations of vascular depression show that old aged patients often accompanied by a variety of physical diseases are susceptible to vascular depression.They have less sensitivity and tolerance to antidepressant drugs.Patients with vascular depression have the pathological basis of deficiency of internal organs.The syndromes of brain functional failure,organs dysfunction,phlegm and blood stasis,Qi disorder and the deficiency of spleen and kidney occurred on the basis of cerebral veins stasis by blood.To sum up,deficiency,blood stasis and Qi stagnation are the basic pathogenesis.The treatments of removing blood stasis,Qi,eliminating phlegm are often used to cure vascular depression as apoplexia in clinic.The method of activating blood circulation to dissipate blood stasis is of great importance in the treatment.Keywords:vascular depression/integrate Chinese and western medicine;western medicine;Chinese medicine;psychotherapy

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.01.030

李 鑫(1988-)，男，硕士研究生。研究方向：中西医结合脑血管疾病临床研究。

] 李乐军,男，博士，主任中医师，硕士研究生导师，电子信箱：lilejjun999@163.com。

R255.9

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2095-6258(2014)01-0071-03

2013-09-20)

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