基层医务人员离职意向研究综述*

2014-09-05余红剑

九江学院学报(自然科学版) 2014年4期

关键词：意向医务人员医生

杨福余红剑

(1 杭州师范大学医学院；2 杭州师范大学阿里巴巴商学院浙江杭州 310036)

基层医务人员离职意向研究综述*

杨福1余红剑2

(1 杭州师范大学医学院；2 杭州师范大学阿里巴巴商学院浙江杭州 310036)

离职意向是离职的前因变量，对实际的离职行为有很好的预测力。本文对我国基层医务人员离职意向相关研究进行梳理分析，发现大部分围绕着护士离职问题，而对基层医生研究较少；基于中国文化背景的离职模型较少，也缺乏组织层面研究与实证研究和应用。文章针对基层医务人员离职意向研究存在的主要问题提出相应建议：统一对离职意向概念的认识、进一步加强模型的实证研究与应用、加强从组织层面研究离职问题。

离职意向，离职模型，基层医务人员

基层医务人员是指经过考核和卫生行政部门批准和承认，取得相应资格以及执业证书，在基层医疗机构包括乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心(站)工作的医生、护士、以及医学技术人员。离职意向是指个体在一定时期内变换其工作的可能性[1]；国内研究也称离职意向为离职倾向、离职意愿、离职意图等。一般可以将员工离职简单分为主动离职和被动离职。其中被动离职(Involuntary Turnover)是指由于解雇、工伤等原因导致的离职，离职决策往往由管理者做出；主动离职(Voluntary Turnover)则是指由员工做出离职的决策，主要表现为员工的辞职行为。由于主动离职的主动权在员工，对企业来说更加难以预测，通常其带来的负面影响大于正面影响，因此成为了国内外学者研究的重点[2]。如未特别指明，本综述中离职均为主动离职。

1 离职意向概念

目前已有的离职理论探讨，基本可以分为离职内容理论和离职过程理论。离职内容理论主要研究影响离职的因素。而离职过程理论则更多关注构建离职理论模型。

1.1 离职定义

关于离职概念，学者们从不同角度有不同的定义。离职研究基本可以概括为结果与过程两个维度，微观和中观的两种水平[3]。其中Price(1977)将离职定义为“个体作为组织成员状态的改变”。因为定义涵盖了雇员在组织中的一切流动，一般认为Price给出的是较为广义的定义。之后Mobley(1982)在此基础上，给出更为狭窄的定义“从组织中获取物质收益的个体终止其组织成员关系的过程”。而Rice和Trist(1985)认为离职是社会过程，离职就是个人离开组织的结果。Porter和Steer(1973)、Bluedorn(1982)也都认可这个观点。

1.1.1 离职意向定义对于离职意向(turnover intention)，Alfonso Sousa Poza，Fred Henneberger (2004)认为是指个体在一定时期内变换其工作的可能性。Mobley(1977)认为离职意向是指员工在一特定组织工作一段时间，经过一番考虑后蓄意要离开组织，也就是员工产生的离开组织的想法或意愿。Bedeian，AG(1981)也持类似的观点。Porter和Steers (1974)表示，“离职意向”是当员工经历了不满意以后的下一个退缩行为。樊景立认为离职意向是指个人想离开目前工作岗位，另外寻找其它工作机会的强度。认为离职意向是离开与寻找其他工作机会倾向的总体表现或态度[4]。Brewer CS，Kovner C(2009)认为离职意向是一种行为倾向。目前学术界普遍认为离职意向比离职率更能说明问题，是离职的前因变量，对实际的离职行为有很好的预测力等。因此有的学者建议直接用离职意向来代替实际的离职行为[5]。

针对离职意向，目前还没有统一的定义，结合本研究目的，本研究采用Mobley提出的离职意向定义，离职意向是指工作者在特定组织工作一段时间，经过一番考虑后，蓄意要离开组织的意向，属于主动离职的范畴[6]。

1.1.2 离职意向和离职行为的关系[7]国外研究认为离职意向的研究比实际的离职行为研究往往更有意义。Bluedorn(1982)指出在研究中应该用离职意向代替离职行为。因为实际的离职行为比离职意向更难预测，而且离职行为会因时间的不同而呈现不同的状态，得出的结论则有可能不同。Fishbein(1967)，Miller和Katerberg(1979)都认为离职意向是离职实际行为的预测变量[4]。

1.1.3 离职意向的影响因素分析国内外对于离职的影响因素大致可以分为3个方面[6]，即：①个人特征因素，包括年龄、性别、学历、婚否、年资、工作家庭冲突、收入、个人兴趣爱好、价值观、工作绩效、公平感、工作参与度、期望匹配、工作满意度和自我效能等；②组织环境因素：包括薪酬、工作量、社会地位、人际关系、职业发展、企业文化、管理模式、领导风格、企业前景、组织规模、内部沟通、组织环境、组织约束性、工作环境、工作压力、工作本身、工作特性、工作自住性、角色模糊冲突、工作激励、工作负荷等；③外部因素：包括外部就业机遇、劳动力市场情况、经济环境、行业竞争情况、分配制度、法律法规、人才流动观念、周围亲人好友离职等。

1.1.4 离职模型由于离职影响因素众多，各类学者也从各自视角构建了不同的理论模型和架构。传统离职研究中有3大主流离职模型，分别是Mobley(1979)扩展的中介链模型、Steers-Mowday(1981)模型和Price-Mueller(2000)模型[4]。传统的离职模型顺序大体上可以归结为：工作不满意→求职行为→离职。但是传统模型对离职行为的解释效力并不高[5]。Lee和Mitchell认为：①一些传统模型不能描述一些现实中的离职现象。有些工作满意的员工也会离职；有些人会在还没有替代工作之前离职；而有的离职只是个体“冲动”的结果等。②传统模型假设雇员理性地判断离职的期望值，而实际上却并不是这样。因此Lee和Mitchell(1994)构建了多路径“展开”(unfolding)模型[5]。值得注意的是有学者注意到结合我国自身文化背景对于离职研究的重要性，以及对于组织层面的研究在我国还是一个欠缺[6]。

2 我国基层医务人员离职意向研究

“十二五”期间医疗体制改革的重点“保基本、强基层、建机制”。因此，基层医疗医务人员必将在新医改中扮演着重要角色，能否调动医生积极性成为医改成败的关键。国内对于基层医务人员离职研究的成果趋势如图1所示。

图1 2004-2012年我国基层医务人员离职意向研究成果统计

2.1 研究内容

2.1.1 以护士离职为研究对象护士短缺问题在全球已经引起了广泛关注，而中国护士短缺的问题则更为严峻。同时护士的工作满意度低、离职率高也是是一个严峻问题，如果不加以重视，可能会影响到护理事业的发展，乃至整个医疗改革的成败。高离职率也影响在职护士的工作积极性，对护理工作的质量也会产生直接和间接的负面影响[8]。在2004-2012年我国基层医务人员离职研究中，绝大部分是针对护理人员离职问题展开的。学者们分别从组织承诺、工作环境和工作性质、工作氛围、工作环境因素、职业倦怠、人与环境和谐视角、外在满意度、心理契约等角度对护士离职问题进行了研究。多项研究表明基层护士的离职意向与组织承诺、工作环境和工作性质所致压力密切相关[9-10]。合同制护士已经是护士中不可缺少的部分，但合同制护士离职率总是居高不下[11]，有研究表明工作压力大、福利待遇不公和社会地位低护士离职的主要原因[12]。孟丽娜、周郁秋(2010)通过研究护士的工作氛围与离职的相关关系，提出应当为护理人员提供良好的工作环境，创造和谐融洽的人际关系，实施人性化管理，以提高护士的职业认同感和归属感，减轻护理人员的离职倾向，稳定护理队伍[13]。于红(2011)则认为工作环境因素的噪声、空气质量、光线、温度、湿度、毒素暴露等物理因素都会影响护士的工作表现、工作满意度、职业损伤发生率、工作差错率及与病患沟通率等最后对离职倾向发生影响[14]。陈先梅、吴庆芳(2008)通过从护士职业倦怠角度研究离职意向问题，发现有些地区由于职称晋升管理制度的改革，有些护士即使取得相应职称的资格，也不能享有聘用的待遇。建议通过教育和培训能提高护士素质和自我价值及自尊感，以满足工作的需要[15]。护士工作长期倒班、加班、周末或晚上上班显著增加了护士的离职意向，而与此不匹配的是社会上重医轻护的现象仍然严重。心理疲劳与衰竭必然导致职业倦怠甚至离职意向的产生。与同等教育技术水平的其他行业人士相比，护士薪酬都处于较低的水平。闫亚敏(2009)运用人与环境和谐理论(Holland1997)分析国内社区护士工作现状，提出要发展社区护理必须强化知识水平与范围的培训，提高护士的满意度，降低离职率。培养社区护理人才，提高社区护士的整体素质。只有人与环境处于和谐的状态护士才能全身心投入工作努力发展自己的职业空间，提供高质量的护理服务。何毅平、褚宏言(2007)的研究显示与工作自身并没有多大关系的外在满意度和离职意向呈负相关。工作中，医院管理者应多称赞下属，建设轻松和谐的同事关系，改善工作环境，增强他们的外在满意度，从而增强他们的总满意度及组织承诺，尤其应关注高学历、高职称的男性医务人员。与他们多交流，增强其对工作的满意度和对组织的承诺，减少他们离职的意愿。有研究表明在知识型员工中心理契约不符合水平越高，离职意向越高[16]。护理管理者应高度重视护士心理契约的建立和维护，以减少护士流失，保证优质的护理质量[17]。

2.1.2 以基层医生为对象第四次中国医患关系调查研究的国家卫生服务调查专题研究报告中指出，和城市三级医院相比，乡镇卫生院医务人员的离职意向最高。广东省的第四次国家卫生服务调查研究也显示农村医务人员人员高离职意向者比例为12.2%，高于城市的10.2%[18]。中国乡村医生生存状况调查发现，乡村医生对工作满意程度极低，对工作现状表示满意的比重仅为1.45%，正在寻机更换职业的比重为45.37%，有离职意向的比重高达96.04%[19]。王畅等(2011)研究发现，医院级别越低，医务人员的离职意向越高[20]。张宜民(2011)的研究表明医生中较高的离职倾向不但带来医务人员的离职，而且也使现有医生的工作积极性下降。通过和基层医疗机构医生的访谈反映，只要有合适机会，他们还是想跳到更高级别的医院去工作[21]。赖祥文(2012)对湖南省乡镇卫生院医生离职意向研究表明，乡镇卫生院中学历高、合同制的医生满意度相对较低。报酬问题是乡镇卫生院医生关注的焦点，不仅是医生工作满意度最低的方面，而且是影响离职意向的首要因素[6]。薛中豪等(2012)的研究表明医生职业枯竭可以有效地预测医生离职倾向。随着医院级别的提高，医生情感耗竭和去人性化水平不断提高，离职倾向不断的降低，基层医院医生的离职意向最高[22]。

3 问题与建议

目前国内医务人员离职研究中，多集中研究护士离职问题研究，对基层医生离职问题研究得很少。

因离职意向与个人特征因素以及外部因素等密切相关，加之国外离职模型不一定适合国内背景，所以即使在国外已经得到很好验证的离职理论和模型也不一定在国内适合。另外，国内研究大多数为横断面研究，追踪研究很少。横向研究往往在进行解释性分析的时候往往说服力不够。总体而言，国内基层医务人员离职意向研究还是取得了一定成果。在看到成果的同时，也同样不能忽略基层医务人员离职问题存在的一些问题，后续的研究应该注意到下述问题。

3.1 统一对离职意向概念的认识

离职意向概念上的不统一，造成研究上混乱。因此在未来的研究中，应该统一采用某一个定义，以便后续研究者进一步深入研究。

3.2 进一步加强模型的实证研究与应用

国外的离职研究虽然已经建立了Mobley(1979)扩展的中介链模型、Steers-Mowday(1981)模型和Price-Mueller(2000)模型等三大传统模型。但是有研究表明传统模型对离职行为的解释效力并不高[4]。而由于不同的文化背景、行为习惯、思维方式、价值观，国外离职模型对国内离职行为解释效力如何，更有待进一步研究[4]。在引进国外模型时，由于离职变量的侧重点不同，甚至忽视了引起国内员工离职的重要变量，从而导致国外模型在国内的某些相关问题的考察过程中失去效度和信度。为此国内必须对其进行进一步的考量和研究，找出或者在原模型中加入能解释国内离职的决定性变量[23]。医务人员作为知识型人才，其离职问题有别于一般的员工离职。因此，有必要建立适合于国内医务人员的离职模型并加以实证研究与应用。

3.3 目前对于从组织层面的研究在我国仍然欠缺

当前国内基层医务人员离职研究，大多数停留在个人层面，而对组织层面的研究较少。社会关系在经济社会中广泛存在，在东方社会尤其如此，而这正是被国外研究者所忽视的。从霍夫斯泰德文化维度看，东方社会强调高集体主义，低个人主义，这和西方社会不同。关注对社会关系的研究将可能突破原有的理论限制。因此，从组织人力资源计划对组织内社会关系的产生及影响来研究雇员离职问题，更有可能揭示离职的本质，也有利于组织对离职问题的管理和控制[6]。

4 小结

国内卫生领域离职问题研究还没有建立合适的离职模型，国外的离职模型则可能存在信度效度的问题。因此，建立符合中国文化背景的离职模型，进一步加强模型的实证研究与应用是目前卫生领域离职模型研究最紧要的。心理契约、职业枯竭引入离职问题研究中，都被证明能很好的测量离职意向。“保基本、强基层、建机制”作为十二五期间医疗体制改革的重点，基层医务人员将扮演重要角色。期待后续研究者能做好基层医务人员离职问题研究，继续将心理契约、职业枯竭引入离职意向测量研究。加强对离职模型研究，并进一步实证及应用。

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