冠状动脉搭桥同时行瓣膜置换术15例的体会

岳军

冠状动脉搭桥同时行瓣膜置换术15例的体会

岳军

目的 探讨15例冠状动脉搭桥术(CABG)同期行心脏瓣膜置换手术的方法及疗效, 并对临床资料作总结分析。 方法 15例行CABG+心脏瓣膜置换术患者, 共移植血管41支, 平均每例移植血管2.73支。 同期行二尖瓣置换术11例, 主动脉瓣置换术4例 (置换机械瓣12例、生物瓣3例), 观察手术效果。结果 无手术死亡, 术后发生并发症包括内出血、严重室性心律失常、神经系统并发症、手术切口感染, 经过相应的治疗都已经痊愈。随访11例(73.3%), 随访时间为5～10个月, 心绞痛以及心力衰竭症状均得到明显的改善。 结论 瓣膜病且年龄超过50岁, 同时患有冠心病的情况并不少见, 冠心病也可能同时患有瓣膜的损伤。CABG联合心脏瓣膜置换术, 是治疗冠心病合并心脏瓣膜病变的有效方法, 手术前进行诊断, 积极改善心与肺功能, 制订有效的手术方案, 手术时加强心肌的保护, 缩短主动脉的阻断和心肌缺血的时间, 尽可能的使心脏肌肉再血管化, 重视手术后并发症等, 从而有效降低死亡几率以及并发症, 提高手术的治疗效果。

冠状动脉搭桥术；心脏瓣膜置换术；危险因素

随着社会经济的发展和人类寿命的延长, 冠状动脉粥样硬化性心脏病合并心脏瓣膜病的患者越来越多, 常常需要同时行瓣膜置换手术及冠状动脉搭桥术(CABG)。由于此类患者手术前的心功能差、手术时间长, 使其手术的危险性显著高于单纯的行冠脉搭桥或单纯的心脏瓣膜手术。本科2013年2月～2014年3月共施行此类手术患者15例, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例患者中, 男7例, 女8例；年龄47～71岁, 平均年龄(55.4±8.1)岁, 11例以心功能不全的临床表现为主, 术前冠状动脉造影发现冠状动脉有病变；4例以心肌缺血症状为主, 术前彩超发现合并心脏瓣膜病变。心功能分级(NYHA)Ⅰ～Ⅳ级者12例。 心电图示：术前心房纤颤8例, 完全性右束支传导阻滞3例, 右心室肥厚5例, X线心胸比率0.49～0.76, 平均比率(0.60±0.08)。超声心动图提示：左心室射血分数0.45%～0.63%, 平均分数(0.52±0.26)%,左心室舒张期末内径40～86 mm, 平均内径(54.6±9.2)mm。15例患者都在手术前进行冠状动脉造影, 明确冠心病的诊断,其中单支血管发生病变6例, 2支血管发生病变5例, 3支及3支以上血管发生病变的4例。合并风湿性心脏瓣膜病变12例, 其中二尖瓣为重度狭窄且关闭不全9例, 中重度关闭不全2例, 退行性心瓣膜病变4例, 主动脉瓣中重度狭窄且关闭不全, 合并高血压病9例, 糖尿病3例, 慢性肾功能不全1例, 陈旧性心肌梗死4例。手术前都口服或静脉给予利尿、强心、扩充血管的药物。

1.2 手术方法 手术都在全身麻醉、中低温度、胸骨正中切口以及体外循环条件下进行, 与行主动脉根部间断地灌含血冷心脏停搏液, 部分的“桥”灌或连续经冠状静脉窦逆行灌注及心包腔内放置冰屑, 旁路移植应用乳内动脉以及大隐静脉, 瓣膜的置换采用人工机械瓣或生物瓣膜。心脏停止搏动后依次行冠状动脉的远端吻合、瓣膜置换；在开放升主动脉的阻断钳、心脏复跳之后行近端吻合, 从而完成手术操作。体外循环转流的时间：64～218 min, 平均时间(160±56)min,主动脉阻断的时间：49～219 min, 平均时间(113±33)min。行主动脉瓣置换4例, 二尖瓣置换11例, 移植血管41支, 平均每例移植血管2.73支。

2 结果

全组术中、术后均静脉使用正性肌力药物, 无死亡病例。术后用呼吸机辅助呼吸的时间6～69 h, 平均时间(18±51) h, 住ICU时间20～109 h, 平均时间(42±113)h, 手术后住院时间13～34 d, 平均住院时间(16±19)d。手术期3例患者出现了危险并发症, 包括低心排的1例, 床旁2次开胸止血的1例, 急性肾功能衰竭的1例。经积极的处理顺利出院。随访了11例, 随访时间5～10个月。心力衰竭症状明显改善, 没有严重心绞痛的症状发作。随访患者手术后6个月均恢复正常, 生活质量较手术前提高。

3 讨论

随着生活水平的提高以及人口老龄化日益加重, 冠心病合并心脏瓣膜病的患者逐年增加, Lose等［1］对375例40岁以上的瓣膜病患者进行冠状动脉造影的检查, 发现12.3%的患者存在冠状动脉病变需要同期搭桥；而瓣膜手术中有合并冠心病者的文献报道发生率＞2%［2］；这类患者进行CABG的同时需进行心脏瓣膜术, 但是同期处理冠状动脉病变和心脏瓣膜, 会使手术的操作变得复杂, 心肌缺血时间延长, 导致手术的死亡率高于单纯进行CABG或者进行心脏瓣膜置换术。对年龄＞50岁的心脏瓣膜置换术患者, 手术前进行冠状动脉的造影检查, 来明确是否合并冠心病, 依据冠状动脉病变的程度决定是否同期进行冠状动脉旁路移植手术。

大多数的学者认为手术死亡率跟患者手术前心功能分级、左室壁运动分数、肺血管阻力、EF值、体外循环时间和主动脉阻断时间密切相关, 而与年龄、性别、手术前心房的颤动、二尖瓣反流程度、移植血管的支数还有心脏瓣膜病变病理的类型无关［3］。根据本组临床资料危险因素分析可知：术前心功能、EF值和心肌梗死史与手术死亡率有一定关系。冠心病合并心脏瓣膜病患者长期心肌缺血, 血流动力学紊乱,加重了心肌损害, 导致心肌肥厚、纤维化, 影响心肌收缩力,手术后易出现低心排血量综合征以及恶性心律失常。

手术过程中应注意的事项：①心肌的保护, 手术中应适量增加冷停跳液的灌注量, 辅以“桥”血管灌注。②合理的手术操作程序, 体外循环阻断前先确定搭桥血管, 解剖好远端, 然后进行瓣膜置换术, 再吻合血管桥远端, 复跳后吻合血管桥近端, 这样的手术操作, 主动脉阻断时间短, 有利于保护心肌。③完全再血管化是手术成功的保证, 手术前明确血管吻合的位置, 既重视再血管化, 又要避免切开过窄的血管后才发现血管有斑块或过细, 不能行旁路血管移植, 这样会导致手术时间增加, 还会加重心肌缺血。④体外循环过程中, 要维持一定的灌注压力, 对减少手术后心、脑、肾等器官并发症的发生至关重要, 灌注压力维持在70 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以上, 有高血压的患者维持在80 mm Hg左右为宜, 心脏复跳后辅助的循环时间可相应延长［4］。⑤对于左室严重扩大、心功能差等瓣膜病变复杂的患者, 应选择保留瓣下结构的瓣膜置换, 避免增加手术后死亡率和并发症。

CABG联合心脏瓣膜置换术是治疗冠心病合并心脏瓣膜病的有效方法, 但于手术的操作步骤增多, 心肌缺血和体外循环的时间增长；此类患者年龄往往偏高, 病史时间长, 伴发有糖尿病、肾功能不全并发症较多, 使得手术期风险相应增加。通常围术期的死亡率为5%～15%［5］, 手术前改善心功能、手术过程中加强心肌的保护、缩短手术的时间以及完全心肌再血管化, 才会充分提高此类患者手术的成功率。

［1］ Lose VJ, Gupta SN, Joseph G, et al.Prevalence of coronary artery diseasein patients with rheumatic heart disease in the current era.Indian Heza J, 2004, 56(2):129-131.

［2］ 李得才, 郭兰敏, 关树明, 等.瓣膜置换并非计划冠状动脉搭桥术.山东医学, 2000, 40(2):1.

［3］ 陈鑫, 徐明, 蒋英硕.同期心脏瓣膜手术与冠状动脉旁路移植术81例.中国胸心血管外科临床杂志, 2006, 13(3):158-161.

［4］ 吴清玉, 孟强, 胡盛寿, 等.瓣膜替换或成形术同期行冠状动脉旁路移植术的临床分析.中华医学杂志, 2000, 80(1):31-33.

［5］ Chon LH, Couper GS, Kinchla NM, et al.Decreased operation risk of surgical treatment of mitral regurgitationwith or without coronary artery disease.J Am Coll Cardial, 1990, 16(7):1575.

2014-06-13］

463000 河南省驻马店市第一人民医院心胸外科