左旋布比卡因和甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛临床对比研究

曾华北 申文

左旋布比卡因和甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛临床对比研究

曾华北 申文

目的 比较0.075%左旋布比卡因和0.075%甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的临床效果。方法 足月妊娠要求分娩镇痛的初产妇80例, 随机分为A、B两组, 每组40例, 镇痛药配方为：A组0.075%左旋布比卡因+舒芬太尼0.5 µg/ml, B组0.075%甲磺酸罗哌卡因+舒芬太尼0.5 µg/ ml。在宫口开至2～3 cm时开始行硬膜外分娩镇痛。观察两组镇痛效果。结果 两组运动阻滞效应差异无统计学意义(P＞0.05)。两组新生儿Apgar评分, 产妇的分娩镇痛满意度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 低浓度左旋布比卡因与甲磺酸罗哌卡因复合小剂量的舒芬太尼可安全有效地用于分娩镇痛。

分娩镇痛；左旋布比卡因；甲磺酸罗哌卡因；舒芬太尼

理想的分娩镇痛标准：①对产妇及胎儿副作用小；②药物起效快, 作用可靠, 便于给药；③避免运动阻滞, 不影响宫缩和产妇运动；④产妇清醒, 能配合分娩过程；⑤能满足整个产程镇痛要求。硬膜外分娩镇痛具有起效快, 神经阻滞完善, 可持续给药等优点。舒芬太尼是一种强效μ受体激动药, 用于术后镇痛和分娩镇痛有一定优势［1］。目前有关硬膜外自控分娩镇痛对产妇、胎儿、新生儿影响的报道很多,但本研究选择0.075%左旋布比卡因和0.075%甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛, 观察其临床效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择健康足月、单胎、头位的初产妇80例, ASA 疼痛评分Ⅰ或Ⅱ级, 年龄22～35岁, 身高155～171 cm,体重56～72 kg, 产前检查无阴道分娩禁忌、估计可从阴道分娩, 无椎管内阻滞禁忌证, 自愿接受分娩镇痛。产妇均签署知情同意书, 无产科合并症、并发症或药物过敏史, 无心肺、肝肾、神经系统疾病史。产妇随机分为A、B两组, 每组40例。两组产妇年龄、身高、体重、ASA分级、孕期、宫口扩张程度等一般情况差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 镇痛方法 于宫口开至2～3 cm时, 开放静脉通路；常规行L2～3/3～4硬膜外穿刺, 成功后向头端置管3 cm, 向导管内注入1%利多卡因4 ml, 无全脊麻反应且麻醉平面低于T10。A组注入0.075%盐酸左旋布比卡因负荷剂量6 ml, B组注入0.075%甲磺酸罗哌卡因负荷剂量6 ml, 硬膜外导管接电子镇痛泵。镇痛液配方, A组0.075%左旋布比卡因+舒芬太尼0.5 µg/ml, B组0.075%甲磺酸罗哌卡因+舒芬太尼0.5 µg/ml, 给药速度6 ml/h, 自控量5 ml, 锁定时间为15 min。常规监护心电图(ECG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、血氧饱合度(SpO2)和胎心监护。

1.3 观察指标 观察两组产妇感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、最高运动阻滞平面、运动阻滞(Bromage)评分；记录镇痛前即刻、镇痛后5、10、15、30 min、宫口开至7～8 cm、宫口开全时的VAS疼痛评分(0分, 无痛；10分,无法忍受的剧烈疼痛)和SBP、HR；采用改良Bromage评分评估运动阻滞程度(0分,髋膝踝关节均能运动；1分, 髋不能运动, 但膝踝关节能运动；2分, 髋膝均不能运动, 但踝关节能运动；3分, 髋膝踝关节均不能运动)。记录两组新生儿娩出后1、5 min的Apgar评分。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0软件作统计分析。组间比较采用(two-way ANOVA)两两比较采用q检验, 计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

产程中两组产妇的生命体征均较为平稳, SpO2均达到95%以上。两组新生儿Apgar评分在出生后1 min时均在8分以上, 出生后5 min均在10分, 差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。两组产妇感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、最高运动阻滞平面、达到最高平面的时间、Bromage评分差异无统计学意义(P＞0.05), 见表2。两种产妇VAS疼痛评分差异无统计学意义(P＞0.05), 见表3。

表1 两组新生儿Apgar评分( x-±s, 分)

表2 两组产妇Bromage评分的比较( x-±s)

表3 两组产妇不同时点VAS评分比较( x-±s)

3 讨论

分娩早期可靠的镇痛可使母体儿茶酚胺分泌显著减少,子宫收缩活动增强, 并改善子宫血流的活性, 有利于产程进展。理想的分娩镇痛必须具备的特征：对母婴影响小, 易于给药, 起效快, 作用可靠, 满足整个产程的需要, 不影响宫缩和产妇运动, 产妇清醒可参加分娩过程［2］。

左旋布比卡因是在长效酰胺类局麻药布比卡因的消旋混合物中单独提取制成的新型局麻药, 没有了R(+)型镜像体,相比布比卡因其中枢神经系统毒性和心脏毒性均大大降低。大量的实验数据显示, 浓度≤0.15%的左旋布比卡因可以使感觉神经和运动神经阻滞分离, 这样可使产妇在只阻滞感觉神经而无运动神经阻滞的情况下, 不影响产妇的用力, 从而实现整个分娩过程的顺利完成。

罗哌卡因是新近开发的一种长效酰胺类局麻药。罗哌卡因优于布比卡因之处, 在于哌啶环叔氮原子上的丁基被丙基所取代, 而且罗哌卡因是单一对映体, 即左旋立体异构体。它的优点是阻断痛觉的作用较强而对运动的作用较弱, 作用时间短, 可以达到“行走镇痛”的效果。同时它对子宫和胎盘的血流几乎无影响, 故适用于产科麻醉与镇痛。

舒芬太尼是一种强效 µ受体激动药, 用于分娩镇痛有一定优势。文献报道：0.5、0.75 µg/ml的舒芬太尼混合低剂量局麻药硬膜外阻滞可在取得满意的镇痛效果的同时减轻瘙痒、呕吐等不良反应。文献同时证实＞1 µg/ml的舒芬太尼硬膜外镇痛对胎心率和胎儿呼吸有抑制作用, 但0.5 µg/ml的舒芬太尼硬膜外镇痛较为安全。

上述药物易透过胎盘, 由于与胎儿血浆蛋白结合程度低,对胎儿没有明显影响。Rogers等［3］发现硬膜外阻滞用于分娩镇痛能降低母体血液中儿茶酚胺水平, 改善子宫血流和收缩力；防止产程中过度换气导致呼吸性碱中毒、氧合血红蛋白离解曲线左移, 给胎儿释放氧减少；防止产妇宫缩疼痛屏气导致母儿低氧；缩短产程、降低酸中毒的发生率。本研究认为硬膜外分娩镇痛对产妇及胎儿是安全可靠的。

综上所述, 0.075%左旋布比卡因或0.075%甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外自控分娩镇痛, 均可提供满意的镇痛效果, 可明显抑制疼痛引起的不良反应, 减轻产妇的痛苦,提高产妇的满意度, 同时对产妇和胎儿的安全不构成威胁。

［1］ 曲元, 吴新民, 赵国立, 等.规模化分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志, 2003(23):268-271.

［2］ 刘楠, 闻良真.分娩镇痛方法的选择及应用.中国实用妇科与产科杂志, 2005, 5(21):272-274.

［3］ Rogers, Kehl F, Erfkamp S.Respiratory arrest during caesarean section after intrathecal administration of sufentanil in combination with 0.1% bupivacaine 10ml.Anaesth Intensive Care, 2002(30): 698-699.

2014-07-21］

223800 江苏省宿迁市妇产医院麻醉科(曾华北)；徐州医学院附属医院疼痛科(申文)通讯作者：申文