痛风合并急性冠脉综合征患者早期血尿酸检测的临床意义

周 玮，张 晶

(1. 江苏省扬州市第一人民医院 风湿血液科，江苏 扬州，225000;

2. 江苏省苏北人民医院 心内科，江苏 扬州，225000)

急性冠脉综合征(ACS)是由各种原因导致冠状动脉内皮损伤，粥样硬化斑块破裂诱发血小板激活、聚集而引起的急性心肌缺血缺氧的临床综合征，痛风是嘌呤代谢异常后尿酸合成增加而导致的代谢性疾病。本研究观察172例痛风合并ACS患者的血尿酸(SUA)变化与患者心电图改变、住院期间及随访30 d主要心血管事件(MACE)的发生率的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月—2013年12月在扬州市第一人民医院和苏北人民医院心内科住院的资料完整的ACS合并痛风患者172例，其中不稳定型心绞痛(UA)98例，急性心肌梗死(AMI)74例。诊断标准符合中华医学会心血管病学分会制定的《不稳定性心绞痛诊断标准和治疗》和《急性心肌梗死诊断和治疗指南》，且所有患者均行冠脉造影确诊。痛风采用1977年美国风湿病学会制订的诊断标准: ① 关节液中有特征性尿酸盐结晶; ② 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶; ③ 具备以下12条中6条或6条以上者：急性关节炎发作多于1次：炎症反应在1 d内达高峰；急性单关节炎发作：患病关节可见皮肤呈暗红色；第一跖趾关节疼痛或肿胀；单侧关节炎发作，累及第一跖趾关节；单侧关节炎发作，累及跗骨关节；有可疑痛风结节：高尿酸血症；X线摄片检查显示不对称关节内肿胀；X线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下囊肿；关节炎发作期间关节液微生物培养阴性。符合以上①、②、③中任何一个条件者即可诊断为痛风。排除有影响SUA生成疾病者，如急性和慢性白血病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症、广泛播散的恶性肿瘤、牛皮癣及各种贫血；排除有影响SUA排泄疾病者，如肾功能不全、酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、甲状腺机能低下、甲状旁腺机能减低或亢进症；排除近l周服用干扰SUA代谢药物者，如利尿剂、乙胺丁醇。将上述患者分为SUA正常组(SUA<380 μmol/L)58例，轻度升高组(SUA≥380 μmol/L～<420 μmol/L)62例，高度升高组(SUA≥420 μmol/L)52例。3组性别及年龄比较无显著差异。见表1。

表1 3组患者一般资料比较[n(%)]

1.2 研究方法

患者常规行12导联心电图检查，ST段测量以R波起始部位为参考点，测量QRS波终点后0.06～0.08 s的水平位置，以ST段压低≥0.05 mV或者ST段抬高≥0.1 mV为判断缺血标准，观察记录心电图各导联中ST段抬高或压低的平均值及缺血导联数的改变。

观察住院期间和随访30 d内出现主要心血管事件(MACE)，包括死亡、新的心肌梗死和顽固性心肌缺血等，2组患者均未行冠状动脉旁路移植术(CABG)及再次PCI治疗。其中死亡包括任何原因的死亡例数；新近心肌梗死指再发胸痛≥30 min，伴有心电图新的ST-T改变持续时间≥24 h，或新的Q波(>0. 03 s，≥2个导联)，血清肌酸激酶(CK)≥正常值上限2倍。顽固性心肌缺血指疗程内反复胸痛≥3次，每次至少≥3～5 min，伴心电图ST-T缺血改变。

2 结 果

SUA轻度及高度升高组ST段抬高、压低程度及缺血导联数均较SUA正常组增多，且SUA高度升高组与正常组比较有显著差异(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者心电图变化比较

SUA正常组、SUA轻度升高组、SUA高度升高组住院期间的MACE发生率分别为3.4%、6.5%、17.3%; 随访30 d时3组MACE发生率分别为6.9%、9.7%、28.8%。SUA升高患者住院期间和随访30 d的MACE发生率均有升高趋势，且SUA高度升高组较正常组和轻度升高组差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者住院期间及随访30 d的MACE发生率比较

3 讨 论

ACS主要是由于动脉粥样斑块破裂，内皮下胶原和富含脂质核心暴露及血栓形成而引发的，因此血小板聚集在血栓形成中发挥最关键的作用。尿酸是食物中核酸和体内核蛋白嘌呤代谢的终产物，尿酸的摄入增多及排泄减少均可导致高尿酸血症。血液中尿酸过多致使尿酸盐在关节软骨或滑膜中沉积，诱发关节滑膜及周围组织的炎症反应，导致痛风性关节炎。

Clarson L等[1]研究认为，痛风和高尿酸血症是心血管疾病和冠心病的独立危险因素；Liu KL等[2]则发现，许多患者痛风发作期间容易引发急性心肌梗死和心血管事件。本研究结果发现，痛风发作期且尿酸水平较高患者容易出现心肌缺血及急性冠脉事件，推测其原因可能与以下因素有关: ① SUA促进LDL-C氧化、脂质过氧化、血管平滑肌细胞凋亡，加速动脉粥样硬化发生，增加斑块的不稳定性; ② 促进血小板聚集和凝血，从而促进急性冠脉综合征患者冠脉内血栓形成[3]; ③ SUA在血中溶解度很低，高尿酸血症时SUA微结晶易析出，沉积于血管壁，直接损伤血管内膜，诱发和加重动脉粥样硬化。这些因素可能加速血栓形成，使梗死冠状动脉范围扩大或再发，导致心律失常、梗死后心绞痛和心力衰竭发生[4]。

本研究结果显示，痛风合并ACS患者，其尿酸水平越高，心电图变化越大，ST段抬高下移程度和缺血导联数明显增多；住院期间和随访30 d的MACE发生率增高，提示早期检测尿酸水平对于患者危险分层、改善症状及预后具有重要的意义。同时对于此类患者，应密切检测血尿酸水平，并采取积极、有效的手段进行尿酸控制。

[1] 吴莹，戴秋艳，孙宝贵. 高血压患者血清尿酸水平与冠状动脉病变程度的关系[J]. 上海医学，2004，27(6): 392.

[2] Clarson L，Chandratre P，Hider S，et al. Increased cardiovascular mortality associated with gout : a systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Prev Cardiol，2013，23(12): 1221.

[3] Liu K L，Lee H F，Chou S H，et al. Acute gouty arthritis complicated with acute ST elevation myocardial infarction is independently associated with short and long-term adverse non-fatal cardiac events[J]. Clin Rheumatol，2014，33(1): 91.

[4] Sun Y，Lin C H，Lu C J，et al. Carotid atherosclerosis，intima media thickness and risk factors-an of 1781 analysis asymptomatic subjectsin Taiwan[J]. Atherosclerosis，2002，164(1): 89.