氢吗啡酮预防全麻腹腔镜手术苏醒期躁动的效果

王利祥，杨明乾，刘会长

(湖北省鄂州市中心医院 麻醉科，湖北 鄂州，436000)

苏醒期躁动是全麻术后最常见的并发症之一，导致苏醒期躁动的因素很多，疼痛刺激、全麻药残留是最主要的原因。腹腔镜手术由于手术时间短，CO2气腹等因素的影响导致苏醒期躁动发生率比其他手术明显增多。氢吗啡酮是一种新型的阿片类镇痛药，由于其起效时间快、镇痛作用强、持续时间长、副作用很轻微，适用于术后急性疼痛治疗。国内氢吗啡酮用于一般手术后特别是腹腔镜手术后急性疼痛的疗效及安全性报道尚少，本研究旨在观察并探讨氢吗啡酮对腹腔镜手术患者全麻苏醒期躁动的预防作用，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASA Ⅰ～Ⅱ级，全麻下行腹腔镜胆囊切除术患者96例，全麻下行腹腔镜子宫切除术患者20例，全麻下行腹腔镜附件切除术患者44例，其中男96例，女64例，年龄30～65岁；体质量40～70 kg。排除老龄(>65岁)、有严重心肺疾病和既往经常服用镇痛类药物的患者，随机分为2组，每组80例。本次研究均通过医院伦理委员会审批及入选患者同意。

1.2 麻醉方法

术前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比荽钠100 mg。患者入室后开放上肢静脉，常规监测ECG、BP、SpO2、PetCO2。麻醉诱导：依次静注咪唑安定0.1～0.05 mg/kg，芬太尼4 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg快速诱导气管内插管；全麻维持：间歇正压通气使PetCO2维持于35～45 mmHG，以1%～2%七氟醚吸入和泵注静脉维持(剂量为丙泊酚100～200 μg/(kg·min)，瑞芬太尼0.12 μg/(kg·min)，术中按需追加顺苯磺酸阿曲库铵1～2 mg。在手术结束前15 min静脉注射氢吗啡酮0.5 mg、对照组给予芬太尼1 μg/kg。手术结束撤气腹时停用吸入和静脉维持药，为预防术后恶心呕吐，手术结束时静脉注射托烷司琼5 mg，所有患者均使用肌松拮抗剂。患者恢复自主呼吸并维持PetCO2正常范围内，不给氧SpO2>95%、咽喉反射恢复时即刻拔出气管导管。

1.3 观察指标

为了保证观察指标的客观性，研究组成员均为受过规范培训的麻醉医生，观察记录医生与麻醉实施医生均不为同一人，观察记录2组患者苏醒时间、血流动力学参数变化、苏醒后30 min、1 h、2 h(T0、T1、T2)的视觉模拟评分(VAS)评分，指标标准: ① VAS，0为无痛，≤3为优，4～5分为良，>5分为差; ② Ramsay镇静评分，1分为不安静、烦躁；2分为安静合作; 3分为嗜睡，能听从指令; 4分为睡眠状态，可唤醒；5分为反应迟钝；6分为深睡，呼唤不醒。2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度; ③ 恶心呕吐及躁动发生率，苏醒时及术后恢复室内再次发生呼吸抑制的概率。

1.4 统计学方法

统计分析采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后30 min内VAS评分、Ramsay镇静评分2组无显著差异(P>0.05)；术后1 h、2 h内VAS评分、Ramsay镇静评分HA组明显低于FC组(P<0.05)。见表1。FC组的恶心、呕吐、呼吸抑制等并发症发生率明显高于HA组(P<0.01)，且芬太尼再次发生呼吸抑制的概率较高。见表2。

表1 2组产妇各时间点VAS、Ramsay评分

表2 2组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

目前对全麻苏醒期躁动的发生机制、影响因素有很多研究，其主要的原因是伤口的疼痛刺激，其次是术后各种导管如导尿管、气管导管等的刺激，还有麻醉的残余作用，但其机制尚未完全明确[1]。虽然现代麻醉药物的不断更新发展，患者全麻苏醒期的质量有很大的提高，但苏醒期躁动仍然困扰着临床麻醉医师。腹腔镜手术(LC)术后疼痛程度不及开腹手术，虽具有创伤小、疼痛轻、恢复快等特点，但术后早期仍有30%～73%的患者存在明显疼痛[2]。瑞芬太尼是新型的阿片类受体激动剂，丙泊酚是超短效静脉麻醉药，二者均具有起效快、清除快、半衰期短等特点，因此临床上常用丙泊酚复合瑞芬太尼静脉泵入维持麻醉，以缩短患者麻醉苏醒时间。但二者术毕停药后血浆浓度下降很快，易使患者在苏醒前期产生伤口疼痛刺激，有研究[3]表明，阿片类药物瑞芬太尼能引起痛觉过敏(OIH)，不仅降低药物的镇痛作用，甚至促进痛觉感知，产生异常疼痛，对各种刺激的反应性增强，从而增加患者苏醒期躁动发生率，疼痛依然是腹腔镜手术苏醒期躁动的主要原因。因此临床有研究在瑞芬太尼停药前10～30 min注射小剂量阿片类药物芬太尼或非甾体类抗炎药的方法来缓解疼痛，减少术后躁动的发生，但不良反应较多，效果不太满意。

氢吗啡酮(Hydromorphone)又名二氢吗啡酮或双氢吗啡酮，是吗啡的长效半合成衍生物，强效作用于中枢μ阿片受体，氢吗啡酮是吗啡氢化酮的类似物，它与吗啡结构的不同在于对6-羟基组氧的取代和7-8双键加氢[4-6]，因其起效快、镇痛作用不封顶、代谢产物无活性、副反应少，已被用于术后镇痛[7]。关于氢吗啡酮的第一个临床报告是在1962年[8]。于1997年在英国上市后开始用于慢性疼痛的治疗，缓解癌性疼痛[9]。中国宜昌人福药业于2004年底立项，近10年研发，2013年氢吗啡酮在中国进入临床应用。虽然氢吗啡酮与芬太尼都属于阿片类强效镇痛药，2组在镇痛效果上并未显示有显著差异，在芬太尼给药后30 min的VAS评分更低，但是氢吗啡酮作用时间比芬太尼更持久，不良反应发生率低，所以氢吗啡酮更适合用于减轻术后急性疼痛。

在本研究中，2组术后30 min内VAS评分、Ramsay镇静评分相似，术后1 h、2 h内VAS评分、Ramsay镇静评分氢吗啡酮组明显优于芬太尼组，表明该药不仅能提高患者对手术创口的疼痛和气管导管的耐受，还有利于苏醒期血流动力学稳定，减少苏醒期躁动的发生。在不良反应发生率方面，氢吗啡酮组也较芬太尼组低，而且芬太尼术后再次呼吸抑制的发生率明显高于氢吗啡酮。

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