质子泵抑制剂加铝碳酸镁、百乐眠治疗难治性胃食管反流病的疗效观察

杨 健，陈高红，殷红霞，付小丽，吴 霞，杨 倩

(重庆市潼南人民医院，重庆，402660)

胃食管反流病(GERD)是一种具有慢性复发倾向的消化道动力障碍性疾病，根据内镜下黏膜改变可分为反流性食管炎(RE)、非糜烂性反流病(NERD)和巴雷特食管(BE)3个类型。西方国家报告病发病率为10%～20%，国内为4.1%～7.3%，但有逐年增高的趋势[1-3]。难治性GERD(RGERD)是指经标准剂量质子泵抑制剂(PPI)治疗8周症状无缓解的GERD患者[3]，发病率约占GERD的10%～40%(其中NERD占40%～50%，RE6%～15%，BE20%)。RGERD病因复杂，治疗棘手，复发率高，不仅消耗巨大的医疗资源，而且严重影响患者生活质量[3]。本文探讨PPI加铝碳酸镁、百乐眠治疗158例RGERD的疗效及120例RGERD患者不同维持治疗方案的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年1月—2013年10月收治的RGERD患者296例，按就诊单双日随机分为治疗组158例和对照组138例。治疗组年龄18～79岁；男89例，女69例; RE 48例，NERD 107例，BE 3例。对照组年龄19～75岁；男80例，女58例; RE 40例，NERD 96例，BE 2例。纳入标准: ① 年龄≥18岁; ② 符合GERD的诊断标准且经标准剂量PPI治疗8周症状无缓解; ③ 患者自愿参与临床观察。排除标准: ① 年龄≤18岁; ② 妊娠或哺乳期妇女; ③ 胃食管狭窄、消化性溃疡、食管或胃底静脉曲张、上消化道出血或手术史、食管或胃部肿瘤等与其他消化道病变; ④ 有呕吐、黑大便、进行性吞咽困难、体质量减轻、贫血及其他恶性病变预警症状者; ⑤ 有严重脏器病变(如严重脏器功能不全、控制不良的糖尿病、精神疾病)等不宜参与临床观察者; ⑥ 存在相关药物禁忌者; ⑦ 拒绝参与者。2组年龄、性别、临床症状、类型及吸烟、饮酒、饮浓茶等诱因相似(P>0.05)。

维持治疗分组：在296例RGERD中，通过通讯、门诊等方式进行随访，其中随访0.5～1年228例，随访率77%(228/296例)。228例维持治疗者中，治疗组120例，年龄22～74岁；男74例，女46例; RE 25例，NERD 93例，BE 2例。对照组108例，年龄19～73岁；男67例，女41例; RE 23例，NERD 84例，BE1例。2组均随机(以就诊日A、B、C循环)分为持续治疗组(88/78例，73.3%和72.2%)、按需治疗组(12/11例，10.0%和10.2%)和间歇治疗组(20/19例，16.7%和17.6%)(P>0.05)。如持续治疗组患者用药≤7 d则归入间歇治疗组(治疗组与对照组分别为30例和14例)，间歇治疗组患者用药≤7 d归入接需治疗组(治疗组与对照组分别为18例和7例)。

1.2 治疗方法[2]

对照组采用PPI[如奥美拉唑、兰索拉唑(扬子江药业生产)、泮托拉唑或雷贝拉唑]、促动力药(多潘立酮或莫沙必利等)及其他对症处理；幽门螺杆菌阳性者，采取根除治疗[4]。治疗组在对照组的基础上加用铝碳酸镁咀嚼片1.0 g，3次/d; 伴睡眠障碍者加百乐眠胶囊(扬子江药业生产)4片，2次/d; 2～4周为1个疗程。无效者，停药7 d后再用1～2个疗程。以后改为持续治疗、按需治疗或间歇治疗。

1.3 观察指标

本研究主要以症状缓解为目的，以总有效率作为治疗方案的衡量指标。显效：主要症状消失；有效：大多数主要症状改善；无效：疗程结束时大多数主要症状仍存在。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。维持治疗研究中，以复发率为观察指标。

2 结 果

治疗组疗程2～4周者106例，占67.1%; 总有效率89.9%(显效101例，有效41例，无效16例)。对照组总有效率75.4%(显效65例，有效39例，无效34例)。治疗组明显优于对照组(P<0.05)。治疗组与对照组复查胃镜分别为48例(30.4%)和39例(28.3%); 6个月后症状性复发分别为48/136例(35.3%)和52/109例(47.7%)(P<0.05)。关于RGERD不同维持治疗方案的效果见表1。

表1 228例RGERD不同维持治疗方案结果[n(%)]

在296例观察者中，31例出现轻度不良反应，主要为腹泻、便秘、恶心、腹痛等消化道症状，6例出现丙氨酸氨基转移酶及天门冬氨酸氨基转移酶升高。

3 讨 论

GERD的治疗目的是消除症状，提高患者的生活质量,治愈食管炎，预防复发和防止并发症。其手段包括药物和抗反流手术，其中改变生活方式是基础，抑酸治疗为其主要措施。大量研究[1-3]发现，PPI优于H2受体阻滞剂和促动力药，r-氨基丁酸受体激动剂巴克洛芬由于中枢神经系统的不良反应而限制了临床应用，内脏疼痛调节剂尚少专门评估。因此，作者在PPI及促动力药的基础上加用铝碳酸镁和百乐眠治疗RGERD，收到了较好的效果。本组总有效率为89.9%，优于对照组的75.4%，略高于雷贝拉唑、铝碳酸镁加莫沙必利组的88.9%[5-6]。

由于GERD具有慢性复发倾向，因此推荐治疗8周后采取个体化维持治疗。食管炎伴食管溃疡、食管狭窄或BE者，肯定需要长期维持治疗；无食管炎的患者可考虑间歇治疗或按需治疗。本研究中，治疗组复发率低于对照组(P<0.05); 治疗组中持续治疗组(33.3%)、按需治疗组(40.9%)和间歇治疗组(40.0%)疗效相似(P>0.05)。RE发生率不高(占RGERD的6%～15%)，持续治疗方案患者依从性差，常规持续治疗值得商议。间歇治疗缺乏药动学支持，疗效并不优于按需治疗。因此，关于RGERD的维持治疗，作者推荐按需治疗方案。另外，长期应用PPI突然停药者53.6%的GERD患者出现酸反跳现象，高胃泌素血症可能为其发病的重要机制。因此，基础食管酸暴露水平较高的GERD患者，不可突然停用PPI[7-8]。

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