耳廓软骨在开放式鼓室成形-听力重建术中的应用

朱 敬，顾兴华，苏 跃，李亚波

(江苏省靖江市人民医院 耳鼻咽喉-头颈外科，江苏 靖江，214500)

胆脂瘤中耳炎的手术目的在于彻底清除病变和重建传音结构，开放式鼓室成形术是治疗较严重胆脂瘤中耳炎的主要术式。近年来，听力重建所用的听骨膺复物以钛人工听骨应用最广。临床实践中发现，术后重建的鼓膜移植物在与钛人工听骨底板直接接触后，常因缺乏支撑而出现萎缩、塌陷，对听力存在不同程度影响。作者在开放式鼓室成形术的基础上，将制备好的耳廓软骨薄片垫入人工听骨底板与新鼓膜之间进行有效支撑，保持了新鼓膜的弹性，取得满意的听力学效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年1月—2010年5月完成的具有完整临床资料的开放式鼓室成形术52例(52耳)，均为胆脂瘤中耳炎患者，均有患耳流脓病史及听力下降。治疗组28例(28耳)，其中男19例，女9例，年龄27～55岁，术前纯音听阈(0.25、0.5、1、2、4 kHz)，平均气导为(45.66±8.40) dB HL，骨气导差为(26.05±8.15) dB，病程2.5～21年。对照组24例(24耳)，其中男16例，女8例，年龄26～58岁，术前纯音听阈(0.25、0.5、1、2、4 kHz)，平均气导为(43.78±9.25) dB HL，骨气导差为(25.65±8.55) dB，病程2.8～23年。

1.2 手术方法

全部患者均在气管插管静脉复合麻醉下手术。采用耳后切口，取颞肌筋膜用作重建新鼓膜的材料。在行耳甲腔成形过程中，呈半月形切取耳甲腔底部的部分软骨，保留一侧软骨膜，将软骨片以大圆刀削薄至约0.3 mm厚，并呈栅栏状切开，注意不切透软骨膜，使软骨柔韧，制作成面积约30 mm2的一块备用。收取健康乳突皮质骨粉以备减容乳突术腔及封闭上鼓室用。做耳后梯形肌骨膜瓣，鼓窦进路，常规显微镜下乳突轮廓化。开放上鼓室，清除上鼓室病灶后“断桥”。探查听骨链，去除包绕听骨链的病变组织和硬化灶后分离砧镫关节，取出砧骨，剪断锤骨头，开放后鼓室，尽量磨低面神经嵴，清除后鼓室病变。定位镫骨，观察其完整性及活动度。以硬膜外麻醉导管自咽鼓管鼓室口探查了解通气情况。镫骨完整、活动良好者使用钛部分听骨膺复物(PORP，德国产KURZ鼓室成形假体)重建传音结构；镫骨板上结构缺如但底板活动良好者采用钛全部听骨膺复物(TORP)重建传音结构。治疗组中人工听骨底板与新鼓膜之间均垫入上述制备好的耳廓软骨薄片，软骨膜面朝向新鼓膜，软骨面朝向人工听骨。复位外耳道后壁皮瓣，术腔常规用明胶海绵颗粒和抗生素油纱条填塞。

1.3 术后随访

术后1周拆线，术后第14天拔除外耳道纱条，第3～6周清理术腔明胶海绵及分泌物直至完全干耳。术后半年内每月复查，随访1年以上，选择术后3个月、6个月、1年复诊时行纯音测听和耳内窥镜检查，观察听力恢复状况和新鼓膜形态。

2 结 果

2.1 听力检查情况

2组患者手术前后言语频率(0.5～4 kHz)气导平均听阈及骨气导差见表1。治疗组术后3个月与术前相比听力显著提高(t=8.56，P<0.001)，术后6个月与术后3个月相比听力显著提高(t=2.81，P<0.05)，但术后1年与术后6个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组术后3个月与术前相比听力显著提高(t=5.37，P<0.001)，术后6个月与术后3个月比听力显著提高(t=5.19，P<0.05)，但术后1年听力较术后6个月时差，并有显著差异(t=3.88，P<0.05)。

表1 2组患者手术前后听力状况

2.2 新鼓膜形态

术后3个月耳内窥镜检查，2组患者新鼓膜表面干燥，略肥厚，色泽浑浊，比较无差异。术后6个月检查发现，2组患者新鼓膜色泽均进一步改善，治疗组鼓膜弹性好，无穿孔，无内陷；而对照组新鼓膜均有不同程度回缩，1例耳鼓膜前下边缘出现裂隙。术后1年治疗组鼓膜完整、变薄，部分透明，活动度好，人工听骨底板不可见；对照组新鼓膜张力减弱，部分内陷，其中3耳鼓膜萎缩、凹陷，有1例耳人工听骨底板显著鼓膜下凸出。

3 讨 论

自从Wullstein于1951年首次提出鼓室成形术的概念和分型后，中耳炎手术得到了迅猛发展。对于病变较重的胆脂瘤中耳炎，开放式鼓室成形术暴露充分，清除病灶彻底，可以在保留中耳残存的传声结构的基础上重建听骨链和修补鼓膜，术后听力恢复好，干耳率高，在临床上应用广泛。有报道[1]指出，钛人工听骨作为新型听骨链重建材料，其稳定性好，脱出率低，听力重建成功率高。颞肌筋膜以其可塑性强、血运好、成活率高而成为理想的鼓膜修复材料，但因其过于柔软，时间一长往往弹性减弱、松弛，抗张力下降，与钛人工听骨直接接触易包裹听骨底板，影响听骨链的活动，从而降低传声效能，导致听力减退。

本研究中，以耳廓软骨薄片垫入钛人工听骨底板与颞肌筋膜之间，不仅减少了由于假体的振动对新鼓膜的直接磨耗，防止新鼓膜压迫性坏死、穿孔及人工听骨的排出[2]，而且具有良好的刚性连接效应[3]。手术中将软骨片的软骨膜面朝向颞肌筋膜，可以在二者生长融合后防止软骨片的移位；而将软骨面呈栅栏状切开，不仅增加了软骨薄片的柔韧性和与钛听骨底板接触时的摩擦力，避免了人工听骨在振动过程中的移位，而且还可以部分起到类似锤骨柄的作用。

Yung[4]研究指出，软骨具有良好的抗张力，稳定性好，长期植入后虽有不同程度软化，但仍有50%的软骨组织得以保存。以耳廓软骨薄片衬入钛听骨底板与新鼓膜之间，不仅对新鼓膜起到良好的支撑作用，增加其弹性，避免新鼓膜回缩、内陷，而且保证了新鼓膜获得足够的有效振动面积，增强了传声效能，取得满意的听力学效果。研究[5]证明，无论手术以后鼓室容积大还是小，只要鼓膜的有效振动面积无显著变化，对听力的影响也就无显著差异。需要注意的是，软骨片应尽量削薄，尽可能薄于0.5 mm，以保证听骨链有正常的活动空间。

耳廓软骨薄片简单易取，不必增加手术切口，在做耳甲腔成形时即可同时制备，将其应用于开放式鼓室成形-听力重建术中，不仅可以保持良好的新鼓膜形态，而且能够取得满意的术后听力学效果，值得临床推广。

[1] 陈阳，韩宇，卢连军，等. 60例不同材料听骨链重建的对比分析[J]. 中华耳科学杂志，2010，8:240.

[2] 胡洪义，方黎，陈涧波，等. 钛人工听骨应用于开放式鼓室成形术的近期疗效[J]. 听力学及言语疾病杂志，2012，20(4): 342.

[3] 王正敏. 慢性中耳炎功能性根治[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志，2010，10(3): 137.

[4] Yung M. Cartilage tympanoplasty: literature review[J]. J Laryngol Otol，2008，122(7): 663.

[5] 朱富高，张秋贵，于海玲，等. 胆脂瘤中耳炎和骨疡型中耳炎Ⅰ期鼓室成形术的疗效观察[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(9): 547.