高龄产妇剖宫产后再次足月妊娠分娩方式的选择

金全芳，黄光荣，王小波，李 进，岳 艳，周坤苗

(湖北医药学院附属十堰市人民医院 妇产科，湖北 十堰，442000)

麻醉和手术方法的改进使剖宫产手术安全性大大提高，越来越多的妇女选择剖宫产术作为分娩方式。近年来随着中国计划生育人口政策的调整，相当数量的家庭开始将生育二胎提上日程，剖宫产后瘢痕子宫基础的再次妊娠率随之增加，同时由于其中大部分为高龄产妇，为其顺利分娩增加了难度[1-2]。为探讨高龄产妇剖宫产后再次足月妊娠分娩方式的选择，本研究对120例剖宫产后再次足月妊娠的高龄产妇临床资料进行回顾性分析，评价最佳分娩方式，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年1月—2014 年5月阿尔及利亚塞迪夫省立妇产医院收治的剖宫产术后再次妊娠分娩的高龄产妇120例，其中剖宫产术后阴道分娩(VBAC组)38例，再次剖宫产(RCS组)82例。年龄35～45岁，平均(38.4±4.2)岁，孕周 37～41周，平均(39.5±2.1)周。合并糖尿病27例，生殖道肿瘤31例，高血压35例，心脏病19例，贫血27 例；并发妊高征63例，胎儿窘迫51例，前置胎盘5例，胎膜早破53例。再次妊娠距前次剖宫产时间为2～12年。前次剖宫产术式均为：子宫下段横切口,均无术后感染史。2组产妇一般情况如年龄分布、合并并发症情况等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

对120例剖宫产术后再次足月妊娠高龄产妇的分娩结局相关指标进行观察，同时随机抽取同期住院的35例非瘢痕子宫阴道分娩(VBNC组)产妇作为对照，分析VBAC组与VBNC组、VBAC组与RCS组间的产后出血量、住院时间、住院费用，以及VBAC组与RCS组的新生儿情况。

2 结 果

2.1 一般情况比较

120例孕妇中有71例直接选择剖宫产作为分娩方式。阴道试产49例，成功32例，成功率为65.3%。其中吸引器助产3例，新生儿窒息1例。17例产妇在试产过程中改行剖宫产术，原因包括胎儿宫内窘迫3例，继发宫缩乏力5例，其余9例产妇系由于无法耐受分娩疼痛要求改行剖宫产术。

2.2 VBAC组与VBNC组产妇的相关指标比较

VBAC组产妇的产后出血量(173.2±28.4) mL，VBNC组为(171.7±21.8) mL，组间比较差异无统计学意义(P>0.05); VBAC组的住院时间平均为(4.8±1.2) d，VBNC组为(4.6±1.3) d，两者相比差异无统计学意义(P>0.05); VBAC组住院费用平均为(1 812.7±54.9)元，VBNC组(1 778.8±48.6)元，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 VBAC组与VBNC组产妇的产后出血量、住院时间及住院费用对比分析±s)

2.3 VBAC组与RCS组产妇的相关指标比较

RCS组产妇的产后出血量为(212.5±41.7) mL，住院时间为(8.2±1.7) d，住院费用平均为(4825.8±87.4)元，与VBAC组进行组间比较，各项指标均具有显著性差异(P<0.05)。见表2。

表2 VBAC组与RCS组产妇的产后出血量、住院时间及住院费用对比分析±s)

2.4 VBAC组与RCS组新生儿情况比较

VBAC组新生儿体质量为(2.9±0.4) kg，RCS组为(3.1±0.5) kg，组间比较差异无统计学意义(P>0.05); VBAC组新生儿Apgar评分为(9.4±1.3)，RCS组为(9.2±1.1)，两者差异无统计学意义(P>0.05); VBAC组发生新生儿窒息率为2.6%，RCS组2.4%，两者差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 VBAC组与RCS组新生儿情况对比分析±s)

3 讨 论

高龄产妇是指年龄超过35岁产妇，相比于适龄孕妇，其妊娠成功率降低，同时发生流产、早产、死产的危险性增高[3]。因此，从怀孕早期就应对其进行严密监护。高龄产妇的文化程度一般较高，分娩前普遍会对相关知识进行了解，大多在分娩方式的选择上有自己的主见[4]。客观上由于年龄较大，子宫组织弹性与扩展性有所下降，分娩时容易产生动力学障碍；同时，高龄产妇发生妊娠合并症与并发症的概率也较高。因此，高龄产妇对分娩方式的选择尤为关键[5]。剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择一直为大家所争论，争论焦点在于瘢痕子宫能否承受生产过程中来自宫腔的压力。一般而言，子宫发生破裂的危险程度与瘢痕的愈合有关，但对子宫瘢痕愈合情况的评估目前尚无公认标准。为保险有些医院将前次剖宫产史当成再次妊娠剖宫产的绝对指征，造成“一次剖宫产，永远剖宫产”[6]。这种说法由美国人Graigin提出，早些年为人们所广泛接受，随着近年来剖宫产后再次妊娠阴道分娩人数的增多，这一论断也逐渐被打破。据报道，中国剖宫产后再次妊娠阴道分娩成功率约为35%～92%。本研究中阴道试产49例，成功32例，成功率为65.3%，与相关统计数据相一致[7]。一般而言，剖宫产应作为阴道分娩禁忌的备选，近年来由于人们对于剖宫产的错误认识使剖宫产率大幅增高，但事实上却并未降低围生儿的死亡率，相反由此引起产妇及新生儿并发症的相关报道不断涌现。本研究结果显示，RCS 组产妇的产后出血量为(212.5±41.7) mL，住院时间为(8.2±1.7) d，住院费用平均为(4825.8±87.4)元，与VBAC组进行组间比较，RCS组均高于VBAC组，各项指标间差异均有统计学意义(P<0.05)。表明VBAC可有效减少产妇出血量，缩短住院时间，降低住院费用。因此，在条件允许情况下仍应尽量进行阴道分娩，降低剖宫产率。对剖宫产术后再次妊娠选择阴道分娩应严格掌握相关适应证: ① 前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术后无感染，切口愈合情况良好; ② 除严重妊娠合并症或并发症; ③ 超声检查结果显示子宫下段前壁完好，瘢痕厚度达0.4 cm以上; ④ 前次剖宫产指征不复存在，且未出现新的剖宫产指征，并取得孕妇的积极配合; ⑤ 医院具备随时进行手术和抢救的必要条件。对于试产者应严密监测产程进展及胎心变化，如发现产程进展不理想、宫缩太强、胎儿窘迫、先兆子宫破裂、子宫破裂等现象，应及时改行剖宫产[8]。VBAC组与VBNC组比较显示，VBAC组产妇的产后出血量为(173.2±28.4) mL，VBNC组为(171.7±21.8) mL，差异无统计学意义(P>0.05); VBAC组的住院时间平均为(4.8±1.2) d，VBNC组为(4.6±1.3) d，差异无统计学意义(P>0.05); VBAC组的住院费用平均为(1 812.7±54.9)元，VBNC组为(1 778.8±48.6)元，差异也无统计学意义(P>0.05)。提示阴道分娩具有较高的稳定性，受瘢痕子宫的影响较小，剖宫术后再次妊娠选择阴道分娩仍具有较高的安全性。对围产儿的影响是评价分娩方式的重要指标，2组产妇的新生儿情况比较结果显示，VBAC组新生儿体质量为(2.9±0.4) kg，RCS组(3.1±0.5) kg，组间比较差异无统计学意义(P>0.05); VBAC组新生儿Apgar评分为(9.4±1.3)，RCS组(9.2±1.1)，两者差异无统计学意义(P>0.05); VBAC组发生新生儿窒息率为2.6%，RCS组2.4%，差异也不具统计学意义(P>0.05)。表明对剖宫产后再次足月妊娠的高龄产妇而言，只要遵循相关适应证和禁忌证，采取阴道分娩或是剖宫术对新生儿的影响并无明显差异。

[1] 李茜. 剖宫产后再次妊娠阴道分娩临床实施方法的探讨[J]. 检验医学与临床，2011，10(5): 1244.

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[3] 陈汉青，邹粟花，杨建波，等.前置胎盘附着位置对剖宫产后再次妊娠母婴结局的影响[J]. 中华产科急救电子杂志，2013，6(3): 198.

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[5] 张红梅，张玉云，钱美云. 综合护理干预对高龄初产妇心理和妊娠结局的影响[J]. 齐鲁护理杂志，2013，22(11): 28.

[6] 俞秋珍. 271例剖宫产后再次妊娠分娩方式分析[J]. 中国妇幼保健，2011，30(15): 4661.

[7] 蔡瑾，陆志洁. 剖宫产后再次足月妊娠122例分娩方式分析[J]. 中国妇产科临床杂志，2012，8(4): 296.

[8] 王云霞，余艳红，钟梅，等. 剖宫产后再次妊娠时机的安全性探讨[J]. 现代妇产科进展，2013，12(4): 975.