小切口胆道镜下保胆取石术的临床疗效

王 进，周茂松，潘生华

(江苏省宝应县人民医院 普外科，江苏 宝应，225800)

胆囊结石是中国的常见病、多发病，外科手术是治疗的主要手段，但切除或保留胆囊也是外科治疗争论的焦点，至今仍无明确定论。随着腹腔镜技术的发展，LC术一度被推崇为治疗胆囊结石的“金标准”[1]。随着人们对生活质量要求的提高，以及对胆囊功能认识的不断深入和胆囊切除术后的病理生理影响，要求保留胆囊取出结石(即保胆取术)的意识和理念日渐增强，对有良好胆囊功能的患者采用保胆取石术有望成为胆囊切除术的替代疗法[2]。张宝善[3]提出的“纤维胆道镜微创保胆取石术”(MC)是一种高科技新技术的新概念，保胆是目的，内镜取石是手段，纤维胆道镜技术的应用是手术的关键，揭示老式胆囊造瘘取石术后结石极易“复发”的真正原因是结石残留，同时指出了Langenbuch“温床学说”的弊端及局限性。本文通过比较小切口胆道镜下保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效，探索其临床可行性及价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2009年6月—2012年6月经彩超证实为胆囊结石的患者90例,分为2组：小切口下胆道镜保胆取石术(A组)45例,均经空腹B超及脂肪餐后B超诊断胆囊功能良好，并且满足如下条件: ① 无急性炎症的胆囊结石; ② 壁厚<0.3 cm未合并息肉; ③ B超测定空腹与脂肪餐后胆囊收缩面积>30%; ④ 无胆管结石及上腹手术史。腹腔镜胆囊切除术(B组)亦为45例。2组年龄、病程、性别、症状、结石发生数目及既往下腹部手术史的差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 手术方法

A组: 术前B超确定胆囊底的位置，在硬膜外麻醉下，取右上腹肋缘下旁腹直肌胆囊投影处斜切口，2～3 cm(根据腹壁厚薄而定)，逐层切开入腹。利用纤维胆道镜寻找胆囊，于胆囊底部缝合牵引线3根，以等渗盐水纱布保护周围，防止胆汁外溢，污染腹腔，若胆囊张力较大可先穿刺减压。在牵引线中央剪开1 cm切口，插入纤维胆道镜探查，注意观察囊壁黏膜、结石分布、结石大小及数量，以取石篮、吸引器取出结石，较大结石可以使用取石钳或活检钳咬碎后取出，注意勿损伤胆囊黏膜。术中取出的大多为单发结石，结石最大直径约3 cm。取净后用大量等渗盐水冲洗胆囊，胆道镜检查无残留结石、胆管通畅(直至胆囊管开口处)，再以3个0可吸收线连续缝合胆囊壁切口，不置引流管，逐层缝合腹壁。B组在气管插管全身麻醉下，CO2气腹压为12～14 mmHg。采用三孔法，常规解剖胆囊三角，距胆总管0.5 cm处钛夹夹闭后切断胆囊管，再夹闭胆囊动脉后切断，分离胆囊床，肝面电凝止血，直视下取出胆囊。

2 结 果

2.1 近期疗效

A组45例术后一般8 h后进流食，3～5 d出院，无发生胆漏、出血、腹腔积液、急性胰腺炎、继发性胆总管结石等并发症，2例术后2 d感右上腹隐痛，向背部放射，给予消炎利胆片等药物治疗3 d后症状消失。1个月后复查彩超所有患者无胆囊及胆总管残余结石。B组有6例患者术后发生不同程度的并发症,发生率为13.3%(6/45)，1例术后由于钛夹脱落，出现腹腔内出血而再次进腹结扎胆囊动脉；1例患者术后第6天出现高热,原因为发生肝下脓肿,经皮超声下穿刺引流而治愈；3例患者发生皮下气肿和纵隔积气,术后24 h内自行吸收；1例出现胆汁性腹膜炎，原因为术中损伤了胆总管，行Roux-en-Y胆肠吻合术治疗；另有12例(26.6%)患者出现不同程度的胆囊切除后腹泻、腹部不适和疼痛。2组患者手术及术后恢复情况的比较见表2，A组明显优于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术后随访

随访平均随访2年(5月～3年)，2组术后随访期间彩超复查均未见结石复发，无胆瘘及胆管狭窄发生，A组患者经空腹B超及脂肪餐后B超诊断胆囊功能均良好。

表2 2组患者手术及术后恢复情况比较

3 讨 论

一直以来，胆囊切除术作为胆囊结石的首选治疗方法，特别是随着腹腔镜的出现，以其微创、恢复快、住院时间短、美容等优势逐渐取代开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊结石的新“金标准”[4]。而胆囊作为一个重要的消化免疫器官，切除后可出现多种不良后果[5]。腹腔镜胆囊切除术后可能出现并发症：消化不良和反流性胃炎、胆总管结石和结肠癌发病率明显增高、胆囊切除术后并发症。此外，胆囊切除术有造成周围器官组织损伤的可能性。据大样本病例统计，腹腔镜下胆囊切除术的血管损伤率为0.2%，胆管损伤发生率为0.2%～0.8%，肠管损伤发生率为0.07%～0.87%[6]。因此要求保胆的呼声也逐渐增多，而纤维胆道镜的临床应用也为保胆手术提供了保障。本组保胆取石组的手术时间、术中出血、术后住院时间、并发症、住院费用等明显优于腹腔镜胆囊切除组，既保持了胆囊完整性及胆囊功能，又避免胆囊切除术后并发症的出现，且手术时间缩短，术后恢复较快，大大减轻了患者的痛苦，生存质量得到提高[7]。

但作者认为：对保胆取石要做分层、合理的选择。首先排除急性炎症期患者，接着行胆囊功能测定，对胆囊收缩功能正常者根据结石大小、数量、性质选择手术方式。保胆手术适应证: ① 无急性炎症的胆囊结石; ② B超检查证实胆囊有收缩功能，脂餐后胆囊收缩面积>30%; ③ 胆囊管胆总管通畅; ④ B超检查胆囊不过大或过小，胆囊长径在6～8 cm之间，囊内不能有分隔，胆囊胆汁内透声良好，胆囊壁<0.3 cm，黏膜光滑未合并息肉，结石为单个或多个(泥沙样结石除外)，形态规整，结石可随体外的改变而移动; ⑤ 无胆管结石及上腹手术史; ⑥ 患者有要求保胆的愿望。禁忌证: ① 胆囊萎缩、胆囊壁增厚、胆囊腔消失、瓷化胆囊、合并胆总管结石、未排除胆囊癌; ② 胆囊管内结石无法取出，Mirizz综合征; ③ B超证实胆囊已完全丧失功能; ④ 畸形胆囊，如中隔胆囊、小胆囊、双胆囊; ⑤ 胆囊管经术中造影证实梗阻者; ⑥ 严重糖尿病并胆囊炎、凝血功能异常。

目前国内内镜保胆取石术主要有小切口胆道镜保胆取石、腹腔镜监视下胆道镜保胆取石、纯腹腔镜下胆道镜保胆取石[8]3种方法，张保善[9]认为后两者腹腔镜气腹对老年人和心血管患者不利，尤其第3种方法术式复杂、缝合胆囊和胆道镜取石带来许多不便，并无多少优点，而小切口联合胆道镜保胆手术具有以下优点: ① 胆囊底部不需要切口过大，2～3 cm为宜，为避免胆漏可将胆囊移至腹壁切口处，现代高清软性电子胆道镜可随意弯曲，可充分观察和探查; ② 用胆道镜网篮套取胆囊内结石，以将黏膜创伤降至最低，直视下操作，确保胆囊内结石能完全取尽，杜绝残留结石，治疗结果真实可靠; ③ 腹壁切口小，创伤小，皮肤用生物胶粘合或4-0无损线美容缝合也能达到切口疤痕细小、美观的目的。

[1] 欧阳斌，刘衍民，曾可伟，等. 35例微创保胆取石术应用体会[J]. 中国内镜杂志，2008，14(8): 893.

[2] 陈波，王可新，胡三元. 纤维胆道镜保胆取石术[J].中国普通外科杂志，2007，16(2): 167.

[3] 张宝善. 内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J]. 中国内镜杂志，2002，8(7): 1.

[4] 智绪亭. 保胆取石术之我见[J]. 腹腔镜外科杂志，2009，14(1): 12

[5] 张宝善. 关于胆囊结石治疗的争论[J]. 中国医刊，2007，42(5): 225.

[6] Shamiyeh A，Wayand W. Laparoscopic cholecystectomy: early and late complications and their treatment[J]. Langenbecks Arch Surg，2004，389(3): 164.

[7] 荣万水. 内镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术对患者生存质量的影响[J]. 中国内镜杂志，2003，9(8): 23.

[8] 许建平，刘衍民，简锋，等. 腹腔镜与开腹保胆取石术治疗胆囊结石的对比研究[J]. 中国微创外科杂志，2009，9(2): 148.

[9] 张宝善. 腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念[J]. 肝胆胰外科杂志，2009，21(5): 337.